国际社会医疗保障制度发展趋势：走向“战略性购买”
作者：人力资源社会保障部社会保障研究所 赵斌
当前，我国医疗保障制度未来发展思路存在诸多争议，争议焦点集中在医疗机构与医保机构定位及互动关系方式上。为厘清这一问题，总结国际经验，本文以20世纪80年代相应国家所属制度类型为起点，分别归纳国家医疗保险、国家卫生服务、社会医疗保险三种制度类型自20世纪80年代末至今的组织结构改革发展的趋势，并阐释其形成的内在逻辑。
当前，对于我国医疗保障制度发展路径存在诸多争议。有学者认为医疗保障制度是医疗服务体系补偿机制的一种，重在对于服务提供者和参保人的补偿，而将其定位为“被动的支付者”；也有学者认为在一个行政体系内实现医疗保险经办机构和医疗服务机构“一手托两家”方式的整合，更有利于医改推进；还有学者认为医疗保障制度应强调医疗保险代表参保人购买所需医疗服务的概念，医疗保险应充分发挥第三方购买者职能，约束医疗机构行为并引导医疗资源配置。本质上，这些争议的焦点在于医疗机构与医疗保险机构的定位及互动关系上。为探究适合我国医疗保障制度的发展路径，厘清发展思路，有必要观察国际社会医疗保障制度的发展趋势。
本研究考察的社会医疗保障制度类型包括社会医疗保险、国家卫生服务和前苏东国家曾实行的国家保险制度。由于我国基本医疗保险制度在制度属性上属于社会医疗保险，强调政府干预、强制参保和全民覆盖，因此应重点关注社会医疗保险制度。同时，我国医疗保障制度有强烈政府干预色彩，故国家卫生服务制度和前苏东国家曾经实行的国家保险制度也应纳入本文研究的范围。本文考察的时间段是20世纪80年代末至今，所涉及国家所属制度类型以20世纪80年代其制度所属类型为准。
尽管各类社会医疗保障制度具体组织形式各异，但却有相同发展趋势，都呈现出医疗服务机构和购买机构相分离（Provider-Purchaser spilt）的特点，两者为“医疗服务购买”关系，医疗保障机构逐步发挥“主动购买者”角色。这一发展趋势被定义为医疗服务购买机制的发展。按照世界卫生组织2000年报告，走向医疗服务购买，特别是走向融入医疗卫生政策的战略性购买是提高卫生体系绩效的重要手段。从三类社会医疗保障制度发展趋势看，也符合上述结论。
国家医疗保险制度的发展演进
国家医疗保险制度是我国学者对苏联医疗保障模式的特定称谓，也被欧美学者称为谢马什科模式，是高度行政化、公平性佳却低效、高度依赖专科住院医疗的资源密集型模式。这一模式在前苏联和东欧国家曾非常普遍。苏联模式的特点是全民免费、普享的综合医疗服务，完全依赖财政投入，资源配置高度中央计划，主要依托专科住院服务，初级医疗服务灵活性不足且较弱（Figueras et al.，2004）。得益于苏联模式卓越的资源动员能力，这一模式在早期取得极大的成就，被非洲、亚洲、中东和拉美诸多国家复制。但高度中央计划和行政化管理导致其存在无法适应疾病谱变化、制度运行效率低下、对患者反应慢等问题，同时专科医疗机构不断膨胀，陷入拥有世界最高专科病床配置比例但仍服务短缺的困境。
针对上述问题，20世纪80年代末，苏联在部分地区进行改革尝试，主要措施是在行政体系内构建第三方购买机制、医疗机构管理分权、提高服务效率和反应性的改革，被称为新经济机制（New Economic Mechanism）在医疗保障制度中的应用。具体包括：新建地区医学协会（Territorial Medical Associations）管理本地区内医疗机构；协会预算以人头费形式拨付；协会内部的联合诊所持资向其他医疗机构签约购买医疗服务。
苏东巨变后，实行苏联模式的国家因政治经济体制改革大都进行了医保制度转型或改革，大部分国家引入了“购买者和提供者相分离”的第三方购买机制。具体分为两类：
一类是医保制度从苏联模式转为社会医疗保险，这些国家多新建医疗保险基金作为购买机构，资金来源转为保险费（税），大多数新欧盟国家和中欧国家属于此类。这些国家如同典型的社会医疗保险制度国家一样建立了“医”“保”“患”三方关系。当然，限于体制，这些国家新成立的医保机构属性各异，政府机构、非营利机构、保险公司等形式皆有。
第二类是仍依赖财政筹资，在卫生部门内建立专门购买机构的内部市场模式，如亚美尼亚的国家卫生局，格鲁吉亚的健康和社会项目局，拉脱维亚的国家强制健康保险局。与之相适应，其购买者市场结构经历了先高度分权化、后逐步提高集中度的探索趋势；医疗服务市场也开始出现私营医疗机构，公立医院所属政府层级下移、管理自主权提高；新建医保资金分配（再分配）机制；基本建立集体谈判和协议购买机制；形成门诊按人头、住院按病种付费的付费制度结构；普遍建有分级诊疗机制但效果并不理想。
当然，由于各国公立医院改革速度存在差异，这些国家的医疗保险经办体系组织形式的发展趋势也各有不同，或采取了行政化改革，或增加医疗保险经办体系的管理自主权，但是基本趋势是实现医疗服务购买者和提供者的分离。部分国家为应对公立医院改革滞后、管办不分的情况，将社会医疗保险机构逐步行政化，形成政府行政体系内的购买者和提供者分离结构，以实现购买地位的平等和医疗费用的控制。部分国家如捷克则因为公立医疗机构改革快速推进，而跟随德国、荷兰等传统社会医疗保险国家，进一步扩大经办机构管理自主权、采取更为市场化的“有管理的竞争”模式。特别强调，从转型国家经验看，医疗保障制度绩效较高的多为转为社会医疗保险制度，并实现基层医疗服务市场私有化的国家，如捷克等国。
国家卫生服务制度的发展演进
国家卫生服务制度，又称为英国模式，被苏联学者戏称为根植于市场经济的苏联医疗保障模块。这一模式依赖政府财政筹资、提供全民普享的免费医疗、医疗机构政府所有、参保者逐级就医。早期，这一制度表现优异，有效解决了医保公平性问题。故在20世纪70年代之前，部分国家从社会医疗保险转型为国家卫生服务制度。但是，20世纪70年代后，各类问题凸显：
一是政府过度介入医疗保障制度，直接提供服务，导致财务和事务的双重危机；
二是公共部门雇员和行政化管理的医疗机构存在效率低下、质量差、对患者需求反应慢、难以应对慢性病等问题。
这是20世纪70年代后，鲜有国家从社会医疗保险向国家卫生服务转型的重要原因。国家卫生服务标榜的省钱特质，实质是政府筹资不足、效率低下，直接表现为住院服务等待时间漫长，各类极端事件见诸报端。
为此，自20世纪90年代起，部分国家和地区开始了以实现医疗服务购买者和提供者分离（Purchaser-Provider Split）为基本特征的改革，如意大利、葡萄牙、英国、西班牙和瑞典部分地区。这些国家逐步改变了医疗服务付费者和生产者一体（卫生部门负责生产和付费）的制度架构，通过内部市场化等多种形式逐步建立医疗服务购买者，如英国从持资全科医生（Fund-holding GP）到初级医疗保健基金会(Primary care trust，PCT)再到临床委托组（Clinical. Commissioning Group，CCG）。这类改革实际已在国家卫生服务体系内部构建出了类似早期社会医疗保险制度的“医”“保”“患”三方架构。新建的购买机构代表被保障人向服务提供者购买服务，进行购买谈判及协议签订和管理。同时，这一内部购买机构管理自主权不断增加，在部分国家已成为独立公法人。当然，为适应这一变化，这些国家的公立医疗机构也进行了相应管理自主权改革，部分国家已实现公立医院法人化。
具体改革内容包括：新建地域性医疗服务购买者，实现购买者和提供者之间的分离，将原有两方关系转为类似社会医疗保险的三方关系；中央层面的付费者逐步转变为分权的地方层面医疗服务购买者；扩大医疗服务提供者自主权，特别是国家卫生服务制度所属公立医院自主权进一步增加，以利于医疗服务购买和签约等；购买者和提供者之间的关系从行政体系内整合转为基于合同的购买，付费方式日益精细化；守门人机制仍是标准配置，但是患者对服务提供者的选择权放宽。
社会医疗保险制度的发展演进
社会医疗保险制度国家则进一步依据“有管理的竞争”理论强化“医”“保”“患”三方关系，从传统的费用支付者转为医疗服务购买者，甚至战略性购买者。同时，社会医疗保险制度国家学习私营医疗保险国家不断引入各类市场机制，通过“消费者以脚投票”、选择性合同、集体协商谈判、付费制度改革等多种形式，鼓励经办服务市场、医疗服务市场中的竞争，提高基金使用效率。当然，制度仍强调社会团结理念，并强化政府干预，政府干预的手段不是以政府包办取代市场和社会机制，而是维护社会和市场机制的有效运行。需强调，社会医疗保险制度也在学习国家卫生服务制度，通过强化预算管理（基于各层级预算的总额控制）等方式来增强医疗费用控制。具体改革内容包括：
一是逐步实现全民医保覆盖，约定全国统一的法定医疗保险福利包保障待遇公平，且越来越多的国家开始规定全国统一的基本费率。
二是医疗保险经办机构定位逐步从被动支付者走向主动购买者，管理自主权和竞争性进一步增加，经办市场的集中度逐步提高（统筹范围扩大）。
三是医疗服务市场私有化程度和管理自主权提高，初级医疗服务基本由私营执业医生提供，医院部门私有化程度上升，公立医疗机构拥有相当高的管理自主权。
四是新建并不断完善保费分配（再分配）机制以实现筹资公平、基金筹资能力和支付需求之间的匹配，参保人逐步拥有选择经办机构的“以脚投票”的权利。
五是医疗服务购买合同逐步转为鼓励竞争的工具，非医院服务主要采取集体合同，医院服务则主要采用选择性合同；费用支付日益精细化和走向按病种付费。
六是部分国家建立各种守门人机制，但仍在机制下保证相对的就医自主选择权。
总结和启示
趋势上，社会医疗保障制度逐步趋同，医疗服务购买机制逐步建立和完善
综上，从全球看，医疗保障制度内部组织架构逐步趋同，呈现出医疗服务提供者和购买者相分离的“医”“保”“患”三方购买服务模式，旧有的行政体系内整合医疗服务付费者和提供者的模式逐步消失。需注意，这里的“保”并非狭义的医疗保险机构，而是广义层面上受被保障人群委托持有医疗保障资金并购买被保障人群所需医药服务的购买机构。这既涵盖了传统意义的疾病基金、健康保险公司，也涵盖了英国的临床委托组、前苏联新经济改革时期试点地区负责持有资金并购买医院服务的联合诊所等机构。这一改革趋势是新公共管理运动在医疗保障领域的具体体现。各种类型医疗保障制度仅是在购买者管理自主权和应用市场机制程度上存在差异。具体趋势为：
第一，保障人群实现全民覆盖，并通过标准化和同质化的医疗保障筹资政策和待遇包方式改善公平性。
第二，医疗服务购买者自主化程度提高和市场集中度逐步适度，正逐步走向主动购买者，甚至融入各类政策目标的战略性购买者。
第三，为适应购买机制，医疗服务市场主体管理自主权提高，市场中私有化比重增加，公立医疗机构管理主权提高。
第四，普遍建立了资金分配（再分配）机制，并日益精细化和科学化。
第五，购买合同和付费方式日益精细化，其中购买者和提供者分离结构是购买机制的组织基础，购买合同正逐步呈现鼓励竞争和降低交易成本的导向，付费制度日益向按病种发展并更加精细和复杂化。
第六，建立“守门人”机制并赋予患者对守门人和医疗机构的自主选择权正逐步成为趋势（见图1）。
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呈现上述趋势的原因
按照现行的规定，养老保险要在缴费最长且超过10年的地方办理退领取，若在几个地方缴费且没一个地方缴费超过10年，那么回户口所在地办理。
这也意味着如果你在北上广深等各大城市分别按5000元的基数交了9年零11个月，最后养老保险却要回上一年度平均工资只有2000的户口所在地去领，简直没有更心塞。
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医疗服务终究是产品，难以否认价格信号调配资源的市场机制
许多专家强调医疗服务特殊性，认为其高度信息不对称等特点意味着市场配置失灵。而实际上，在政府机制或免费医疗形式下，表面上有限的医疗资源通过排队等待的方式公平分配。但市场价格仍以各种隐形形态存在，如在免费医疗国家，若存在私营市场，市场价格机制表现在能够提供更快就医速度和更好就医体验的私营部门中，主要通过私营保险和个人自付渠道体现；而在完全公立机构的国家中，非正式付费（红包等）和特殊渠道（政治渠道）利益交换的插队等，是价格机制异化的表现形式。因此，必须承认价格信号调配资源的作用。所以，嵌入在市场经济制度中的国家卫生服务制度，往往允许公立医疗机构医生在保证公立计划服务的前提下，接诊自费病人，获得更高的收入。这实际就是对市场价格机制的变相的再承认。
因此，医疗服务作为产品，其价格信号难以被真正消灭，只会异化成各种其他形式隐秘存在，反而导致整个运行机制的异化，影响公平性和效率。这是医疗服务的根本特点，也是医疗服务购买机制的理论基础。
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必须承认和正视医疗服务配置领域中的政府失灵
如同市场机制存在市场失灵一样，政府机制也在医疗服务市场中存在失灵。特别是当政府直接参与医疗服务资源配置的情况下，这与行政官僚制本身的特点有关。具体而言，“养人”“养机构”的政府包办机制下，往往存在政府所属机构效率低下，行政化管理不适应医院这类专业机构，基层机构活力低、转诊率高，明显低于市场的工资，难以有效反映民众需求，追求部门利益和规模扩张等问题。正如国家卫生服务制度和国家医疗保险制度曾遭遇的那样，政府机制意味着服务短缺、等待时间长，不适应疾病谱变化、慢性病防控效果差，过度依赖专科医疗服务、专科医疗机构快速膨胀等一系列问题。当前我国医改遭遇的诸多问题，也与我国政府过度介入医疗市场有关，公立医疗机构（特别是大型机构）在市场和政府资源分配时存在双重优势，资源向上、向公立机构集中，医疗资源配置倒三角结构日益恶化，基层医疗机构活力和能力不足，高度依赖专科和住院服务等一系列问题凸显。
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需要探索政府和市场机制的有机结合，维护市场机制运行并兼顾公平
综上，医疗服务的特殊性，决定了其无法完全采用市场机制或政府机制。过度依赖市场机制，难以兼顾公平，弱势人群医疗服务可及性存在问题；过度依赖政府机制，又存在难以克服的颓势，特别是低效率的问题。政府和市场机制的错配更会导致我国当前的公立医院公私部门通吃、一家独大的情况。
而有效的政府和市场机制的结合，应保证市场能够有效反应价格信号，政府可根据价格信号的变动情况，以医疗保障制度作为引导杠杆和工具，引导资源配置的变动和优化。政府则保障市场机制的有效运行，采集信息，作为政策调整的依据并发现需求。特别是对低收入人群进行保护，提高其医疗服务可及性。简言之，即为政府维护市场机制的有效运行，依据市场反映的信号做出判断，通过市场机制引导资源调整，并保护弱势人群。
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社会医疗保障购买医疗服务机制是实现上述融合的重要杠杆
首先，需要明确医疗保障制度是整个医药卫生体系的基石，而非简单的补偿渠道之一。从购买服务机制角度而言，医疗保障制度作为代表参保人购买医疗服务的制度，其可有效反映参保人需求。从战略性购买的角度而言，医疗保障制度可以融入政府和参保人妥协后的政策目标以经济激励形式引导资源配置的调整，落实政策，即所谓战略性购买。
理论上，有管理的竞争理论是当前多国实践的理论基础。这一理论虽源自美国针对私营医疗保险改革的描述中，但却对其他国家的社会医疗保障制度发展产生了更加深远的影响。这一理论指导下，参保者以脚投票理论可以在实践中激励医保经办市场和医疗服务市场的效率提升，还有助于反映患者需要，并能通过医保资金分配（再分配机制）、费用共担及相应豁免机制相结合的方式，同时实现提高效率和改善公平的目标。而有管理的竞争理论就是进一步完善的医疗服务购买机制的内在运行逻辑。
综上，我国应该坚持医疗服务购买者和提供者相分离的组织结构，进一步融合政府目标实现战略性购买，并结合有管理的竞争理论进一步完善购买机制，提高制度运行效率并改善公平性。
详见《中国医疗保险》2016年第12期
专家点评
①以问题为导向，通过政策梳理，依据国际经验，有条理地论述了各种医保模式下医保支付发展的路径与方向，获得战略性购买的结论总结，逻辑清晰，观点鲜明，对实践借鉴作用很强。
②1.对医疗保障制度的分类框架准确，特别是对前苏东国家的制度特征，总结到位，这对中国的借鉴意义更大，因为中国也是从这个制度中走过的。2.对国际社会医疗保障制度的发展趋势判断准确，对其中的逻辑关系分析到位。3.对这些变化趋势背后的原因分析到位，特别是对医疗领域中的价格表现的分析，“市场价格仍以各种隐性形态存在”。4.推出的结论，对医保的定位准确，不是简单的补偿机制。一点建议：在政府和市场之间，还要考虑广阔的社会领域。之所以叫做“社会保险”，就是说不是政府的行政化福利，也不是以利润为导向的商业保险，而是社会自治、自我管理的社会化运行的制度。
③“战略性购买”是医保制度发展与医保管理的发展方向，也是体现医保在医改中发挥基础性作用的重要策略选择，并对医保如何进行战略性购买进行具体的分析。论述全面、详细、具体，具有较好的参考价值。
④本文通过三种典型医疗保障制度的发展演进过程，分析各国医疗服务购买机制的发展趋势，并讨论其成因，为医改中医保如何主动建立战略性购买机制以更好发挥基础性作用提供借鉴。但作者未提出直接建议，有遗憾。
⑤通过分析国际医疗保障制度的发展演进的过程，得出了社会医疗保障制度逐步趋同的结论，医疗服务提供者和购买者分离的“医、保、患”三方购买模式，启示我们应该坚持医疗服务购买者和提供者相分离的组织结构，进一步融合政府目标，实现战略性购买，提高制度运行效率并改善公平性。
⑥通过对国际三种医疗保障制度类型的发展趋势分析比较，得出医疗服务提供者和购买者相分离的医保患三方购买服务模式是国际趋势之一等多项结论，并提出应坚持购、供分离的组织结构、战略性购买和有管理竞争的政策主张。立意高远，理论性、针对性强，对深化医改有重要参考价值。
⑦选题贴近时代医改走向。命题精髓所在：走向“战略性购买”，这也是改革趋势——新公共管理运动在医疗保障领域的具体体现。有很强的研究价值。
⑧总结分析国际上社会医疗保障制度的发展演进情况，对确立我国医疗保障制度的发展路径有借鉴和指导意义。
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