市场经济体制下讨论三医联动
┃ 来源：中国医疗保险
5月27日，由《中国医疗保险》杂志社主办的第一期医改北京论坛在京召开。来自人社系统、卫生系统和社科院的相关专家，围绕“三医联动如何动”进行了直接的观点碰撞。既有针锋相对的交锋辩论，更有改革共识上的深入探讨。
对于卫计委专家“医改要发挥医保核心作用”的说法，人社部医保专家认为值得商榷。患者可以没有医保，但不能没有医疗，医保对医疗起一个促进和调节的作用。
从经济体制转轨以来，医保和医药都进行了相应改革，但医疗服务改革没有引入市场经济调节机制。回过头来看，公立医院改革“四分开”(政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开)的目标还相差甚远。从某种意义上来说，医改就是改医。当然医保也要继续完善，促进三医联动。
一、医改是为适应经济体制转型
医改是要适应当前社会主义市场经济体制，而不是以前的计划经济体制。这是讨论医改问题的大前提，没有这个共识，其它无从谈起。
现代医保制度的成功建立
1978年十一届三中全会后，党的工作重点从阶级斗争转向了经济建设。国家的经济制度开始从计划经济体制向市场经济过渡。当时的公费医疗和劳保医疗不适应经济体制的这种转变，建立社会化的现代医疗保障制度势在必行。
在经济体制转变的过程种，医保为了配合国有企业改革，实现了从单位保障向社会保障的转变，从福利保障向保险保障的转变，从费用包揽向费用分担的转变，实现了这种保险从公费医疗和劳保医疗向社会保险的转变，这种转变是适应社会主义市场经济发展规律的。
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医疗服务改革任重而道远
在经济体制改革的过程中，医疗服务也进行了改革，但没有成功，看病难看病贵的问题更加严重。有国家级报告将失败原因归咎于医疗服务过度市场化，也有待商榷。在一个市场经济的环境下，看病难和看病贵是很难集合在一起的。因为一旦贵，往往意味着利润比较大，其他的社会资本就会进入，形成充分的市场竞争格局，逐渐难和贵的局面就会改变。什么情况下会出现难和贵在一起的问题呢？只有一个原因，就是垄断。我们国家医疗行业的方方面面都受到行政力量的干预，市场的资源分配机制没有发挥作用。民营医院可以买大楼，可以买设备，但民营医院的医生来源非常有限，很难形成与公立医院的竞争。
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医药行业改革有喜有忧
在这个过程中，医药行业也进行了一些改革，从药品的专营、三级批发转变为企业直接供应药品。药品的价格在逐渐放开，实际上已经到了黎明前的黑暗，但因为在这种黑暗的过程中看不到前面，有的地区害怕了，又退了回去。实行医院用药15%的加成政策，这个政策扭曲了医疗服务和药品的价格机制，同时也扭曲了医生的医疗行为。
二、医改的短板是医疗
2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》里面确定了五项重要工作：第一是完善社会保障制度；第二建立基本药物制度；第三提高基层医疗机构服务能力；第四公共卫生均等化；第五公立医院改革。当时公立医院改革定的是政事分开、管办分离、营利和非营利分开以及医药分开。从2009年到2017年，8年过去了，我们回过头一看，公立医院改革改了什么？ 可以说没有多少实质性的进展，严重滞后于市场经济体制的改革，同时稀释掉了医保、医药的改革成果。所以医改的症结和关键在医疗。
卫生与健康大会提出医改要建立五个制度：分级诊疗制度、现代医院管理制度、完善医保制度、药品供应制度以及综合监管制度。这五个制度里面，分级诊疗制度、现代医院管理制度和综合监管制度主要是针对医疗服务。现代医院管理制度核心就是把政府对医院的管理权还给医院，政事分开、管办分离，不仅仅是成立一个医管局，而是彻底改变公立医院行政化的管理体制，实现医疗服务资源的真正市场化。
三、完善医保制度 促进三医联动
分散的改革都有道理，但是联合在一起未必就形成合力。医疗、医保、医药各唱各调是一种自娱自乐、自我陶醉。医改不是医保一方的事，需要三方都积极起来，真正联动，形成合力。
完善医保制度
从职能来说，医保首先是保障，再就是控费，也有规范医疗服务行为的作用。医保的一个理念，就是要从被动的付费转向主动的购买。有六个方面需要去承担：第一医保是医疗服务提供的选择者？第二医保是价格形成的重要参与者；第三医保是付费标准的制定者；第四医保是激励约束付费的实施者；第五医保是医疗服务质量的监督者；第六医保是资源配置的调节者。医保管理思想正从被动的付费转向主动的购买。在三医联动的过程中，医保要找到一个节点，这个节点就是付费方式。
在医保患三者之间，医院希望收好钱看好病，医保希望花好钱看好病，患者希望少花钱看好病。看好病这个目标是一致的，但是在少好钱、收好钱、花好钱这个过程中略有不同。调节三者关系的支点就在于支付制度。
医保的支付制度分三个层面：一是加强基金的收支预算；二是对定点医疗机构付费实行总额控制；三是实行复合式付费方式。比如探索实行门诊按人头付费；支持分级诊疗、全科医生；在住院和门诊大病要探索实行按病种付费、按定额付费；开展DRG的试点等。无论是总额控制和复合式付费，都是基于医保要从后付制转向预付制。通过付费方式的改革，促进医疗机构合理的配置内部资源，促进医疗机构降低服务成本，促进医疗机构规范医疗服务行为，促进医疗机构在保证医疗服务质量的情况下降低成本，来获得他们应有的收入。在这个过程中，两个机制非常重要，谈判协商机制和激励约束机制，也就是结余留用，超支分担。
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促进三医联动
影响支付方式效果的因素很多，但价格形成机制和医生的薪酬体系是关键。
首先，协商谈判机制需要理顺价格形成机制。《中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见》里面就明确说了，把握的原则第一是市场形成，第二是管放结合，第三是改革开放，第四是稳步推进。同时对于医疗价格服务的改革是总量控制、调整结构、有升有降、逐步到位。医保支付的部分，由经办机构和医疗机构谈判协商决定，在这个购买服务的过程中，医院出售的是服务，医保代表参保人员购买服务，真正体现了医疗机构和经办机构的主体地位。
其次，激励约束机制需要公立医院进行薪酬体系改革。医院有道防火墙，这道防火墙让医保支付不能监控到医生手上的那支笔。所有的医疗服务行为是发生在医生的手上，现在医保是对医院支付，还做不到对医生的支付。结余的医疗成本应该是激励医生的，而现实情况是医生结余的成本并没有跟他的收入挂钩，没有调动医生的积极性，没有形成医生主动控费的局面。如果医生能够自由执业，医保能够给医生直接支付，那么医保的杠杆作用和监控制度将更加有效。所以，公立医院薪酬方式的改革是决定付费方式改革是否成功的关键。
最后，希望医疗服务的改革能快马加鞭的赶上来，适应社会主义市场经济体制的要求。和医保、医药进入一个和谐状态，真正形成合力。从而促进医疗、医药健康发展，让医保、财政更加公平可持续，让患者看病不再难不再贵。如果这几个方面能够结合在一起，就标志着三医联动真正走入了良性互动！
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
北京诺华制药有限公司
注：本文根据第一期医改北京论坛医保专家部分发言整理。
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