倪沪平：“互联网+医保”怎么看、怎么想、怎么做

┃ 来源：中国医疗保险

6月22日，全国“互联网+人社”会议在杭州召开，这是全国人社部门在新时期、新技术环境下具有里程碑意义的会议。“互联网+医保”是其中一项重要的改革任务。笔者结合这两年浙江“互联网+医保”实践探索，谈三点自己看法：

“互联网+医保”怎么看

如果，我们把“互联网+医保”等同于“信息化+医保”，将其简单理解为建几个信息平台、搞几套管理软件，那是对贯彻全国“互联网+人社”会议精神的庸俗化处理，是一种机械技术主义的思维方式。笔者在这些年推进“互联网+医保”中，对这个命题有三点粗浅的认识：

在管理层面，推进“互联网+医保”，是医保管理从原来简单地粗放式单一医疗费用管控走向基于医疗资源配置的扁平化公共治理模式的创新。这就需要我们医保部门探索一种基于参保人员，与各个利益相关方平等协商、多方参与决策的医保社会治理新机制。医保管理者，不能仅将自己局限在简单的基金支付者，而是要更注重自身医疗市场资源配置者的新角色。

在技术层面，推进“互联网+医保”，是医保管理信息系统从原来以物理隔离为主的封闭式信息架构开始向依托互联网开放平台的接入式架构转变的创新。这就需要医保部门摒弃原先因信息绝对安全而牺牲服务便捷的思维，在相对信息安全前提下，寻求服务便捷和信息安全之间的平衡机制。

在经济层面，推进“互联网+医保”，本质是一种共享经济模式，医保部门依托互联网，通过提供公共政策和实务操作平台，允许医疗资源市场各方分享知识和创新成果，形成基于互联网商业业态新的医疗市场比较优势，促进医疗市场供给方的资源配置优化，创造出新的医疗市场公共福利，实现在多种所有制医疗供给主体之间的价值分享。

 “互联网+医保”怎么想

总的来说，作为新的市场业态，推进“互联网+医保”，思想上要有破有立。浙江在推进“互联网+医保”过程中，同样也遇到观念解放问题。通过思想交锋，最终采用了底线思维策略，也就是划了三条红线，只要不越过红线，都可以探索和创新。三条红线：

第一条红线，要确保医疗安全。也就是在推进“互联网+医保”中，医保支付涉及的所有医疗行为，都要符合国家卫生法律法规，否则不在允许范围之内。

第二条红线，要确保数据安全。任何参与“互联网+医保”的技术第三方，都要保证参保人员个人信息私密。所提供的信息技术实现方案，都必须由国家网新办批准的信息安全专业认证机构提供专门的信息安全评估报告。

第三条红线，要确保基金安全。在推进“互联网+医保”中，医保基金流不发生改变，按社会保险基金财务管理办法，从医保经办机构支出户直接流向定点医药机构的账户，不允许通过第三方账户代为支付。医保经办机构作为医保基金直接支付方的身份不能改变。

“互联网+医保”怎么做

根据医保所涉及的不同市场业态，针对不同对象，大致需要在四个领域大胆尝试：

对于医院而言，“互联网+医保”主要体现在优化医保对医院医疗费用的结算管理，具体做法是推进医保移动支付。推进医保移动支付，需要破除过去基于落后信息技术环境下设计的人证卡合一的思维桎梏，积极探索电子医保卡，实现医保就医脱卡认证，将医保脱卡在医院就医移动管理平台上实现有机嵌入。作为医保经办机构，要尽快建立统一的互联网医保身份认证平台，作为新的公共基础平台，支持各家医院开展医保和医疗的移动支付。

对于医疗而言，“互联网+医保”要积极支持远程医疗的发展。远程医疗是“互联网+医疗+医保”不可阻挡的趋势。通过远程医疗，可以为分级诊疗、慢病管理提供现实的廉价手段。医保管理者有必要解放思想，深入论证对远程医疗服务项目提供医保支付的必要性和可行性。笔者认为，在起步之初，可以通过活化医保个人账户资金，允许个人账户对远程医疗的一些基础性问诊和复诊服务支付费用。等将来远程医疗基本实现规范管理后，考虑由统筹基金对保基本的远程医疗服务项目付费。

对于医药而言，推进“互联网+医保”，要积极探索对医保用药的管理。首先，要建立基于互联网的医保药品追溯机制，可以依托药品电子监管码，实现医保支付相关药品的全过程跟踪，并与具体参保人员用药信息相匹配，对参保人员用药的真实性和必要性进行及时研判。其次，要探索网上药店医保支付管理机制，对网上药店实现医保定点管理，参考淘宝的质量和信用管控手段，强化对网上医保定点药店的协议管控。

对于医保而言，推进“互联网+医保”，主要是夯实一个基础、练好一项内功、拓展一类技术。夯实一个基础，就是要夯实医保数据基础，统一全国医保医疗服务项目、疾病、药品、耗材、财务等编码数据字段标准，相对于数据是否需要集中，数据标准才是更重要的。数据即使存在不同服务器中，在互联网平台上，标准化的高质量数据同样可以实现全国医保数据大集中绩效。练好一项内功，就是要提高医保数据仓库建设和数据挖掘的能力，没有建立数据仓库的医保数据，在互联网+技术环境下几乎等同于数据垃圾，没有多少纵深的数据价值，不能为千变万化的医保决策提供数据支撑。拓展一类应用，就是要积极探索基于互联网+的医保人工智能技术，用于医保对经验医疗行为的评估和判断，通过人工智能自学习反馈机制，形成基于医疗服务合理性评价的医保支付标准模型，实现提高医保基金绩效和医疗服务质量之间的正向激励。

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