推行医保支付制度改革的四大要点

┃ 来源：中国医疗保险

近日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。文件一发顿时激起千层浪。盼望已久，这是大家共同的呼声。

一直以来，医保支付方式改革被置于医保改革乃至于医改的核心位置，各方期待通过医保支付制度改改来维系医保制度的可持续发展和撬动整个医改。因此，不管是保险方，医疗服务提供方（含药品耗材）、社会团体、相关主管部门纷纷利用自己的阵地，发了一个又一个文件，各抒己见；各地也是八仙过海，努力探索，让人眼花缭乱。然后医保支付制度应该怎么改，难成共识。

《指导意见》一出，为当前及今后一段时期医保支付方式改革指明了方向，统一了思想，提供了指南，明确了要求。冲锋号已吹响，接下来就看如何贯彻落实。笔者建议，在推进医保支付制度改革中，要坚持有定力，有目标、有重点、有策略的“四有”理念，积极稳妥推进医保支付制度改革。

一、有定力

凝神聚力才能走对路，不畏浮云遮望眼。医保支付改革为了改革而改革，不是否定当前各地在总额控制方面的探索；不是简单认为医疗机构开展的日间手术将全部纳入医保支付范围；不是不切实际地要将单病种数量做到200个、300个、N百个；不是全国各地不顾医疗行业执业基础一哄而上都搞DRGS；不是说多元复合式付费就是片面追求付费方式数量让医保管理方和医疗机构方无所适从，而是强调改革的初衷是切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

没有全民的健康没有全民的小康，没有医保制度的可持续发展，就没有全民的健康。因此，所有的医保支付改革应根植于医保“以收定支、收支平衡、略有结余”的总体原则，统一于总额控制这一总开关，于此之下，根据各地、各医院实际开展支付制度改革。与此同时，进一步提高总额控制、支付标准等支付方式指标制定的科学性、合理性；加强医保经办机构与医疗机构之间的协商机制；完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制、激励约束机制。做到将提升群众获得感作为工作的出发点和落脚点，将医保基金可持续运行作为改革底线，将调动医院积极性作为重要抓手，积极稳妥推进医保支付方式改革。

二、有目标

心中有数才能脚下有路。当前医保支付制度的主要矛盾在于有限的医保资源和因医疗卫生资源总量结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题引起医疗需求无法方便可及、有效满足的矛盾。

因此，医保支付制度改革的主要任务：宏观上讲：一是坚持以参保患者为中心，提升医疗品质和疗效，购买健康不只是购买医疗。二是促进医保基金的合理使用。通过支付制度改革控制医保基金的不合理支出、提高医疗保险基金的使用效率，用有限的医保基金为参保人参保患者提供最大限度的保障待遇。三是调节医疗服务行为。通过医保支付制度改革促进医疗机构内部运行机制的转变，促进医疗机构之间的相互竞争，引导医疗服务合理、有序流动、医疗资源合理配置。

微观上讲，一是针对不同医疗服务的特点，推进医保支付方式分类改革，实行多元复合支付方式。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费；对基层医疗服务，可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费；二是重点推行按病种付费。三是开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点。四是完善按人头、按床日等付费方式。

三、有重点

找准重点才能扎实干，取得实效。

一是坚持总额预算下复合式付费方式。积极探索在锁定总额预算的前提下，将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，年底根据各医疗机构所提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

二是保障参保人合理待遇。医保支付改革要体现以人为本，建立论质支付机制，要确保参保患者的合理权益和医保待遇，要让群众共享医保支付制度改革成果，让群众有更多的获得感。如宏观上关注参保人的政策范围内报销比例、实际报销比例、满意度调查等。微观上关注出院后两周再住院率、出院后三日内再急诊率，30日以上超长住院率，药占比、抗生素使用率等。

三是强化基础管理。建立和完善医疗保险信息系统，促进信息化，以信息化引领医保服务的规范化；完善各项医保支付制度规程，谈判流程，推进数据标准化；加强“互联网+社保”建设，推进医保智能监控系统建设，推动大数据分析在医保控费领域的应用，进一步降低医保支付成本；在保障信息系统数据安全的基础上，促进医保、医疗数据的共享。

四是处理好与医保支付制度改革与医改的关系。医保支付制度改革旗帜鲜明地支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，促进医疗项目价格改革、家庭医生、医联体建设等各项医改重点工作。但支持是在医保基金可持续的前提下，不是不计成本，不求收获的“无私奉献”，其目的是让医保既保群众健康，又促行医规范，还引导有序就医，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的作用。

四、有策略

医保支付改革涉及多方利益调整，改革阻力大、问题多。要坚持以关键突破带全局，在基础性、关联性、标志性改革上见成效。

一是找准问题。认真查找当前医保支付制度存在的问题，比如信息技术支撑不足，动态调整机制和激励约束机制不够健全，基础管理不够精细，改革成效的评价机制不尽全面科学，支付制度比较单一，保障机制未完全建立等等。知不足而改之。

二是明确路径。没有最完美的制度，只要能弥补每一种制度的不足。坚持和完善现行总额预算付费制度，逐步建立以总额预算下的住院实行按病种付费、门诊实行按人头付费为主的复合型组合式支付制度。

三是划分责任。医保支付制度改革不再是医疗保险一方，依靠医疗机构一家来推动，需要综合配套改革，整合和协调相关主管部门力量来整合推动。建立分级诊疗体系、推进公立医院改革、开展家庭医生签约服务等解决医疗深层次体制机制矛盾改革不取得突破，医保支付方式在调节医疗服务行为、引导医疗资源配置等方面的作用难以充分发挥。

四是因地制宜。从地方的实际出发，充分考虑医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点一是、疾病谱分布等因素，积极探索创新，实行符合本地实际的医保支付方式。

五是强化宣传。坚持正确舆论导向，积极开展对医保支付制度改革的积极宣传和正面引导，合理引导预期，统一改革思想，营造良好的舆论氛围。

原标题：坚持“四有”理念  落实医保支付制度改革

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