蔡江南：医保面临的挑战“转型升级为2.0版”

┃ 来源：江南微微语

医保支付标准对于医疗价格的影响越来越大，由于打包支付需要医疗方承担一些财务风险，医疗服务的支付单位可以有多种选择。

2009年开始的新一轮医改取得的最大成就，就是将三大社会医保的覆盖面扩大到了几乎整个13亿人口。随着医保的普及，人们对于医疗的需求有了飞速增长，医疗费用和医保费用的支出也随之有了很快增长。我国卫生总费用已达到四万多亿，医保支出占卫生总费用大约40%，接近两万亿。医保已成为医疗行业的一支举足轻重的力量。

医保管理目前还主要局限于保证基金的收支平衡，量入为出，留有结余。两年前，发改委开始退出医疗定价的角色，一下子把医保推向了直接面对医疗服务和产品支付的重任，这意味着医保直接间接介入了医疗定价。

从发展趋势看，医保必将成为医疗卫生行业的一个重要引导力量，发挥资源分配和资源有效利用的调节功能，成为三医（医疗服务、药品、医疗保险）联动的一个杠杆。因此，医保面临着转型升级、进入2.0版本的挑战。

价格杠杆：资源分配和有效利用的指挥棒

尽管医保支付标准与医疗服务和产品的价格之间可以有差别，医保支付对于价格具有重要的影响作用。随着医保在整个卫生费用中的比重增大，医保支付标准对于医疗价格的影响越来越大。

在许多国家，医保支付标准成为商业医保的重要参考，对医疗价格发挥着重要的影响。作为支付标准和价格来说，主要通过三个因素发挥调节作用：支付单位、比价结构、增长速度。

支付单位：与其他行业不同，医疗服务的支付单位可以有多种选择，主要体现在不同层次上的捆绑打包，可以从最基础的按项目付费，到按事件付费（按病种付费是其中的一种）、按人头付费，最后到总额付费。

实际上，不同的支付单位起着将财务风险，在医疗服务方和医疗保险方之间分摊的作用。支付单位越小，医保方承担的风险越大；反之，支付单位打包程度越高，医疗方承担的风险就越大。所以，选择什么支付单位需要考虑双方的风险承担能力。

当社会医保无法通过增加收入来降低财务风险时，就只能要求医疗方控制风险。选择合适的支付单位有利于调动医疗方的积极性，将双方的利益进行协调。当使用打包支付方式后，结余或亏损需要由医疗方来获得或承担，只有这样才能调动他们的积极性。支付单位带来的约束应当成为真正的硬约束，而不是橡皮筋式的软约束。

支付单位的选择还与医疗服务的特点相联系。

具有“直觉医疗”特点的医疗服务，由于对于病因的了解还不明确，治疗效果也不确定，通常需要有经验的专家来主持治疗。在这种情况下，需要根据治疗过程的投入而非产出进行支付，从而按项目付费、甚至按照专家投入的时间付费。

对于“循证医疗”和”精准医疗”来说，由于对病因和疗效都有了一定把握，从而可以根据治疗的效果和质量进行支付，可以采取打包支付方式。

对于慢病管理来说，需要对病人进行持续管理，可以采取按人头支付的方式。

由于打包支付需要医疗方承担一些财务风险，从而具有控制医疗费用的作用，因此医保方具有推动打包付费的动力。

如何将支付单位作为合理分担财务风险、提高资源使用效率，而不是单纯作为一个控费的工具，这需要信息数据支持、对支付功能和医疗服务性质的理解，这对医保管理提出了更高要求。

比价结构：比价结构直接决定了不同种类的医疗服务之间的补偿关系，对于医疗资源的分配具有直接的调节作用。通常存在的问题是，对硬件（药品、耗材、检查）的补偿过高，而对于人员服务的补偿过低；手术的补偿容易过高，而诊断、咨询、疾病管理的补偿过低。

合理比价结构一方面需要考虑成本，同时还需要考虑供求之间的关系。医疗服务补偿严重不足造成了医务人员收入补偿不足，进一步造成了医务人员的严重短缺和行为扭曲，导致了医疗领域的一系列问题。

在比价结构上，长期以来发改委承担着定价工作，医保完全是被动接受的角色。随着发改委逐步退出定价，医保面临着需要参与价格形成机制，从而承担起比价结构形成和调整的任务。

增长速度：支付水平需要根据各种相关因素的变化进行调整，这包括成本、物价水平、技术发展、供求因素等。增长速度的变化需要兼顾各方利益，过高会影响医保的可持续性，过低又会影响医疗方的可持续性，因此合理的增长速度需要通过利益相关方的协商谈判来决定。作为主要支付方和医保参与者利益的代表，医保应该在这个机制中发挥重要作用。

报销范围：鼓励搅局式创新

我们把一种更方便、更便宜的医疗技术或医疗服务模式称为“搅局式创新”。

通常面临新生事物的出现，既得利益方为了保护自身利益，往往会用种种借口来阻碍和限制搅局式创新的发展壮大，而最通常的理由是以保护病人安全和质量作为借口。

例如，电子处方和网上药店的出现，对于现有医院的以药养医带来威胁。医生诊所、医生集团的出现，也对医院的利益带来威胁。而这些新事物正属于搅局式创新，可以用更方便和更低的费用来满足病人的需要。

医保需要认识到搅局式创新的重要性，对于将新项目、服务形式纳入医保报销范围采取更加主动积极的态度，这样既可以更好满足病人需要，同时也有利于医保费用的节省。

自身建设：管理水平和治理结构的提升

目前没有从医保经费中划出管理费用，而是由政府财政经费支持日常运转，因此带来了管理能力建设上的经费短缺问题。

医保管理面临着严重的人手短缺，缺乏专业化的保险管理人才、精算人才和信息系统人才，这也是造成管理水平难以提升的重要原因。在信息化建设方面，由于医保自身不能使用医保经费，通常需要公司给予支持。医保没有经费来支持研究，这是造成医保数据没有在研究上发挥重要作用的原因之一。

从美国的经验来看，政府主办的医保一般都从医保经费中拨出3-5%的管理费用，用于人员费用、信息建设和研究经费。美国政府的老人医保提供大量研究经费，是整个国家医疗研究的重要经费来源。研究成果对于提供医保的管理效率、推动医保支付方式改革、医改政策落地都发挥了重要作用。

因此，我国需要通过立法来解决允许医保经费用于医保的管理和研究。

城市职工和居民医保主要由人力资源和社会保障部门管理，农村居民医保主要由卫生和计划生育部门管理，筹资范围主要还是以市县为单位。在政府医保管理部门下面，设立医保运行的事业单位，负责日常管理工作。几年前政府提出了三保合一的计划，但是至今难以实现。目前，一些地方的城乡居民医保合并起来，个别地方将三类医保整合在一起。

医保管理水平的提高还需要改善医保本身的治理结构，这包括了各种医保的制度统一和医保的管办分离。

我们目前解决了医保覆盖面的问题，但是三种医保制度之间还存在着很多差别。全民医保需要全体国民享有统一的医保待遇，而不同制度之间的差距的缩小是走向全民医保的必要前提。

然而在医保的管理上，管办分离可以促使专业保险机构来经办医保，政府医保部门制定规则和监管。这样才有可能向参保人提供多个医保经办机构进行选择，这些机构之间也会有一定竞争，从而有利于提高医保的管理效率，更好地为参保人提供服务。

医疗、医药、医保三者之间的联动在我国还困难重重，每个部门都强调自己改革的困难，强调其他部门首先改革的重要性。但是，三医联动需要从每一个部门内部做起，首先将自己的工作做好、做到位，才有可能形成三者之间的互动和联动。

医保承担着支付方的重要角色，其影响力越来越大，如何在医保力量强大起来的条件下，更好地发挥其自身的杠杆作用来推动深化医改，这是医保管理方需要认真考虑和落实的。

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