朱恒鹏 |“一龙治水”就能解决扯皮问题？想多了！

来源：中国医疗保险

作者：朱恒鹏  中国社会科学院经济研究所副所长

党的十九大报告提出“建立全国统一的社会保险公共服务平台”，这意味着今后社会保险工作的一个重要发展方向是“公共服务”。各级政府部门如何转变观念，由传统的行政管理主导思路转向公共服务理念，将是这一改革目标能否落地的关键。

今年福建、海南等地的医改，引人注目之处是整合了此前分散在多个部门的医疗、医保和医药管理职能于一个相对独立的机构——医疗保障管理委员会办公室，简称医保办。这种改革方向是否和“公共服务”理念相一致？恐怕不是。

图为福建医保办官网首页

有评论认为，福建、海南此次成立的医保办，职责囊括了医疗、医保、医药的全部管理职能，彻底改变了之前“九龙治水”的局面，从根本上实现了“三医合一”，“有利于整合医保管理体制，减少行政层级和多头管理，提高医保管理的效率”。

合并分散在多个部门的职能于一个部门，是否真的会改变此前“九龙治水”的多头管理格局？恐怕未必。

道理说来很简单。如果主管省长协调不好人社、卫计、民政、物价等部门，解决不了“九龙治水”导致的扯皮问题，医保办主任为何就能协调好医保基金管理处、医疗服务价格处和药械采购配送监管处等处室，解决“九龙治水”问题？正厅级的医保办主任的权力和权威会超过副部级的主管副省长吗？

换言之，此前九条龙（厅级部门）分掌九条河（职能），所谓“九龙治水”，现在一条龙（厅级）执掌九条河，这条龙会怎么办？无非是再聘用九条小龙（处级部门）分别负责一条河，也就是说依然是个“九龙治水”格局，行政层级并没有减少，多头管理亦没有减少。

职能合并到一个部门并不能解决“九龙治水”导致的扯皮问题，例子比比皆是。随手一例，发改委集中了很多经济社会管理职能，而且是一个强势部委。发改委中涉及医疗行业管理的部门至少有以下几个：体改司中的公共服务处，价格司中的服务价格处，社会司中的健康保障处，产业司中的服务业处，投资司中的公共事业投资处。这么多涉医管理职能集中在发改委，但协调仍是不易。1997年国务院就发文调整医疗服务价格，2004年国务院发文控制公立医院规模，这些工作进展如何？有目共睹。

发改委集中了这么多经济社会管理职能于一身，事权统一了吗？没有，还是要分散到各个司的各个处来分头管理。道理说来很简单，不是事权分散导致“九龙治水”，而是事权太多只能是“九龙治水”。“各人自扫门前雪，不管他人瓦上霜”，不是态度问题，是能力问题。自家门前雪都扫不完，哪有能力管他人瓦上霜？

道理很简单，行政职能不减少，政府管的事不减少，行政部门的分分合合，并不影响行政管理的效率和效果。

一句话，没有小政府，焉有大部制？

网上流行一句话：梦想还是要有的，万一实现了呢？

我们就分析一下这个“万一”：合并分散在各部门的职能于一个部门，假设真的减少了行政层级和多头管理，提高了医保管理的效率，解决了“九龙治水”的扯皮问题，好处自然是提高了效率，那坏处是什么呢？

很多人没有想到的是，这个结果的坏处是破坏了“九龙治水”的制衡机制，或者说风险分散功能。实际上，“三明模式”能够坚持下来，恰恰是因为部门之间的制衡机制发挥了作用。如果各项涉医职能都集中到了卫生部门，三明医改就被窒息掉了。“防火防盗防卫生”是三明医改主政者彼时的心声。没有其他部门的制衡，大权独揽的卫生是防不住的，又怎能有坚持至今的“三明模式”？

可以说得更具体一些，如果涉医职能集中到医保办后，医保办主任真的协调好下属各个处室，实现了整个医保办口径一致、行动一致，结果会怎样？结果就是省长们只能听到医保办主任一个人的声音了。垄断了信息向上传递的渠道，也就控制住了领导决策的依据。想一想，如果省长们只能听到医保办愿意让他们听到的、只能看到医保办愿意让他们看到的，将会怎样？同时，省长们的决策也就完全被医保办操控了，医保办愿意执行的省政府指令，当然能够高效率执行，可是医保办不喜欢的指令呢？它就总能消弭于无形。

军事行动这么高度需要效率的工作，司令之外还必须设个政委进行制衡；企业经营这么需要效率的事儿，总经理之外还要设书记予以制衡，即便这样，还是不放心，还要再设一个纪委书记制衡这二位。现在内设纪委之外，机关事业单位和国企还增设了派驻纪检组。其中道理就在这。

即便不考虑主观上故意欺上瞒下，就说说能力的局限性吧。“人非圣贤，孰能无过”是再朴素不过的道理。按照普通人对错参半的常情，“九龙治水”格局下，九条龙都错的概率是0.5的九次方，接近于零，也就是说九龙中总有一条乃至几条会做出正确的判断和选择，总能办成几件正确的事儿，可是若一龙治九水，办错事、办坏事的概率可就变成50%了。

简言之，通过集权强化行政权力的做法，既解决不了部门扯皮问题，也无从提高医疗保险管理效率。正确的改革方向需要从“公共服务”四个字中寻找。社会保险的核心是社会经办和社会治理，把市场能够做好的坚决还给市场、把本应由社会经办的工作坚决交给社会，才能真正做到“更好发挥政府作用 ”。

原标题：行政集权思路需向公共服务理念转变

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