住院费用按病种付费：DRGs与点数法（中）
┃ 来源：中国医疗保险 赵斌
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DRGs尚有待应用基础条件的完善
DRGs可以克服单病种付费所存在的问题。一是可以将绝大多数疾病纳入DRGs，实现全病种覆盖，有效规避医疗机构在单病种付费下的选择病人行为；二是有效减少了病组数量，更符合医保的管理能力，实现了医保可管理。但是，其技术复杂性限制了其应用的范围和适用性。
DRGs的起源和我国的应用现状
DRGs最初是作为使医疗机构行为透明化的一个工具，起源于美国的耶鲁大学，最初为统计学专家主导。20世纪70年代，美国联邦财政局试图将其用于医疗照顾（MEDICARE）计划的付费，引入了大量医学专家，改善分组的医学可解释性，并于1983年作为付费方式辅助使用。可以说，DRGs源自美国Medicare控费的要求，是一种医疗成本控制和行为控制的结合。
我国关于DRGs最早的探索，可以追溯到20世纪90年代初北京市对于DRGs适用性的相关研究，当时认为美国DRGs系统适用于北京市大医院的费用构成与诊断关系。北京市早期开展试点工作，国家卫计委、人社部、北京市委市政府都给予了极大的重视。但是，由于DRGs的技术复杂性导致了其应用和管理困难。这也是DRGs在中国进行了20多年的研究，仍仅在小范围内实验的重要原因。
具体而言，包括：一是技术上的复杂性，如分组、权重确定、高低异常边界的确定等关键技术的确定；
二是地区之间的差异性，特别是不同地区诊疗规范、治疗方法的差异，以及我国的中医学的问题等，这使得我国难以从上而下使用统一的DRGs分组办法；
三是在缺乏总额控制的情况下，DRGs仍然不一定能够控制总体费用，需要与点数法相结合，形成预算约束下的DRGs方式；
四是DRGs的基础条件，如临床规范、医院管理、信息系统等方面都有待完善。因此，实现DRGs可能需要一个相当长的过程。
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DRGs应自下而上还是自上而下的改革
关于DRGs改革应该采取从上而下还是自下而上的改革方式，不同专家有着不同的看法。有专家认为限于我国的地市级统筹的情况，各地的信息系统、管理基础、诊疗习惯、数据基础等存在较大不同，且最终财务责任由地市承担，应该鼓励地市层面自下而上的推进改革，不宜全国一刀切简单从上而下部署工作。有专家则认为这一争议源自不同专家的不同视角。在早期试点时期，可以鼓励各方自下而上的试点，需要各地探索解决实际问题的办法。
但从长期看，DRGs应是一个自上而下的全国统一体系，需首先从标准化数据源开始，然后再到收费、病案、医保支付等体系的全部标准化。如果允许各地自发探索，可能过于碎片化。也有专家认为自上而下和自下而上没有本质区别，国家设计的规则和办法，需要依托本地数据和管理情况进行本地化调整，因此建议国家做DRGs的分类标准，由各地自己结合本地实际操作。
此外，有专家强调，鉴于DRGs的复杂性，开发DRGs分组器及相关管理工具需要很长的过程，要集中很多临床专家，对地方而言难度较大、成本也难以承担，需要形成合力的国家和中央的分工。
因此，有专家提出各个疾病分组的相对权重是由国家组织医学专家确定，全国统一。地方依据本地数据确定基础费率，支付标准通过总额控制下的多部门协商的方式确定，同时还有一些相应的控制指标。
当然，也由专家提出，分组器国家能否统一尚存疑问，我国不同医学院和医学流派对同种疾病的诊疗路径差异较大，诊疗的标准化程度低，可能难以实现。另外，除三级医院外， 二级医院和基层医院是否应用DRGs也有待讨论。
有专家提出，国内的DRGs分组无论是哪个版本或是源自澳大利亚等国的版本基本都是美国版的分组逻辑，都是从MDC到ADRG，再到DRGs的过程。对于一些小众的，类似荷兰的DRGs、日本的DPC缺乏了解和考察。
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DRGs价格和支付标准的确定
这涉及权重和基础费率两个核心概念。
DRGs权重确定方法：历史数据与最优成本
DRGs的权重实质描述的是不同DRGs组之间诊疗资源消耗的差异程度。通常基于费用或成本进行核定。具体而言，分为历史数据法和成本核算法。历史数据法指基于一定时期内医保和个人自费费用的相关数据，不考虑之前的诊疗是否合理，确定权重的方法。成本核算法，则更多的是基于规范合理的诊疗路径，细分各项成本最终确定权重的方式。
理论上，成本核算法更为科学，可以考虑管理成本的因素，可以剔除财政已投入的资金和发改委投入的基础建设投资等项目，但是当前的数据基础难以支持这一方法。历史数据则相对粗糙，但更加易于操作，特别是在当前诊疗费用中存在可挤出水分的情况下，历史数据法实际上默认了之前的诊疗行为，允许医疗机构逐步调整服务，减少了改革阻力。
我国缺乏相应真实的成本信息，当前医院成本核算主要是科室一级用于奖金分配的核算，医院对精确到病人的成本缺乏积极性。当前，许多专家使用前三年成本测算的方式，相当于承认了之前的行为和费用结构比较合理，但现实中可能存在诸多的不合理因素，仅能过渡使用。特别是当前的历史数据法无法区分财政补贴和发改委基建已经投入的成本，导致不同医院之间的不公平竞争。
实际上，现实中，基本是两种方法的结合，或者是先由临床专家测算出相关分组和建议权重，再由医保机构依据数据测算和调整；或者是先由医保部门依据数据分析设定权重，再交由专家组依据情况调整。简言之，在中国当前的情况（存在可挤出可能）下，应该主要采取历史数据分析的方式，待医疗费用趋于合理、数据真实性和质量显著改善的情况下，再逐步转为成本方法。
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关于基础费率的确定方式也分为固定值法和点数法两种形式。
固定值法指依据历史数据实现确定每一个疾病分组的基础费率，费率在一定时期内恒定；点数法则是依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似工分制方式进行费率的确定，费率是一个相对值。
有专家认为无论是DRGs还是其他的病种付费方式都应该采取总额控制下的点数法方式，这样意味着到年底医疗机构才能弄清点数价值和所分的费用，无法有针对性的进行行为调整和异化，仅能因病施治；对于基金而言也更容易控制总体的费用；同时指出，在固定值法下，因为缺乏总额控制也容易出现服务量增加的总体费用超支情况。也有专家认为点数法和固定值法都是依据历史数据的算法，固定值法仅是使用了前一年的数据计算，与点数法基本类似。也有专家认为采用何种方式与本地区的管理能力紧密相关，可由各统筹地区自发选择。
DRGs定价应遵循如下基本原则。
一是考虑当前不同级别医疗机构成本差异，对同级别医疗机构、同类型、同治疗、达到类似治疗结果的疾病制定同样的价格。
二是支付标准强调整体打包，尽量减少按服务项目付费的内容，同时将基本医保费用、商保费用和个人支出费用整体打包。
三是支付标准应根据医保基金情况通过多方协商方式确定。
四是强调控制病人自费的比例。
五是因地制宜，确定DRGs各组支付范围、价格和支付标准，还需要结合本地区地方前期的一些特殊支付政策。
六是结合当前医改要求的一些配套支付政策，包括一些相应的配套措施，也包括监管、评价、医院管理和流程优化等方面的内容。
七是逐步引导医疗机构规范相应行为，实现费用控制。
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DRGs的影响和应用的基础条件
尽管理论上，DRGs可能引发医疗服务质量的下降。但是，从金华情况看，由于当前的区域总额控制都是在考虑适度和合理性增长前提下确定的指标，对医疗机构主要目标不是控制费用，而是控制浪费。加之，当前我国医疗服务费用中有一定可以挤出的部分，对质量没有明显影响。由于缺乏客观的质量评定标准和指标，仅从民众投诉等方面考察，服务质量并未有所改变。
关于实施DRG的基础条件，除前述分组器、权重、定价等制度设计外，还包括如下内容：
一是数据条件，真实的医保数据和病案数据是关键；
二是临床路径是重要抓手，应鼓励各个医院建立临床路径管理；
三是医保经办机构经办能力是基础，需要提高系统和经办人员的支撑能力，强化病例和病案审核能力；
四是医疗机构和医务人员的支持和理解很关键；
五是限于经办机构现有能力，委托经办服务是重要可选方式，服务商是否有能力微调分组器和知识库非常关键，并且需要一个竞争的服务市场。
此外，由于病案首页的主体部分不能改动，仅能改动副页内容，包括最小数据集的要求和制定统一的编码规则。因此，编码规则的重要性凸显，一个好的编码规则在确定主要诊断、主要操作、合并症、并发症的时候可以有效防止诊断升级。
文章根据第五期医改北京论坛整理而成，上篇同日发布，下篇将于明日发布在本公众号上。更多专家精彩观点将于近期通过中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）分享，欢迎持续关注。
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