走向去行政化：公立医院治理变革中国家、市场与社会

2017-12-08 专注深度医改的 中国医疗保险

┃ 来源：顾昕

公立医院治理变革具有全球性。从传统的行政化治理模式向自主化、法人化的新治理模式转型，是全球性公立医院改革的大趋势。通过去行政化，政府实现自我创新，大幅度减少命令与控制型的行政机制的旧作用方式，更多地引入市场机制和社群机制，并借助于行政力量的独特优势，增进市场，激活社会，从而使行政机制、市场机制和社群机制在医院运营的诸多领域，呈现出不同的互动与组合方式。探寻国家、市场和社群良性相互作用的协同治理之道，是公立医院治理变革研究的核心。

一、导言

公立医院的改革是一个全球性的议题。在许多国家和地区，医院处在医疗行业供给侧的中心。世界几乎所有的国家和地区都有比例不等的公立医院，但世界各地的公立医院都程度不等地存在着服务效率低下和质量低劣的问题，因此医疗供给侧改革的重心就在于公立医院改革。在控制医疗开支的前提下为民众提供更优质的医疗服务，这已成为全球性公立医院改革的共同目标。

公立医院改革的核心是治理模式的变革。公立医院传统的治理模式可概括为行政化，即公立医院隶属于政府的行政机构，而其所有运营领域都受到行政机制的左右，来自政府行政部门的命令与控制成为最主要的治理手段。行政化治理的主宰性引致了诸多问题，即降低了公立医院运营的效率，也有损于公立医院服务的公平性。在欧洲，民众施加给“公共当局对嵌入在公立机构传统治理模式中命令与控制关系进行重构的政治压力日益增大”，这已成为公立医院组织改革的重要推动力之一。这一点对于其他地区的公立医院也是同样适用的。

公立医院治理变革的方向和路径，一言以蔽之，就是去行政化。去行政化包含两方面的内容：一是“新公共管理运动”（the new public management movement），泛指一切在公共部门引入市场机制的举措，通过市场治理实现诸多事务的协调；二是本文强调的在公共部门中引入社群机制，通过社群治理实现诸多事务的协调。在市场治理中，市场主体基于契约的自愿交易，其协调机制的基本特征是“选择与竞争”；在社群治理中，个体或组织之间通过对某些共同价值与规范的认同与遵守以协调其活动，即“信任与监督”。行政治理、市场治理和社群治理具有相互嵌入性，即对几乎所有私人和公共事务的治理都离不开三种治理机制的协同作用。在公共管理中，三种治理机制的协同组合对于治理的设计和实施至关重要。国家、市场和社会的协同以及行政、市场和社群机制的相得益彰型的互动关系，在公共管理学界日益成为一个方兴未艾的新研究领域──协同治理（collaborative governance）。

公立医院去行政化之后的治理模式有三种，从自主化（autonomization）、法人化（corporatization）到民营化（privatization）。[6]从行政化到自主化、到法人化，甚至到民营化，行政治理、市场治理和社群治理在公立医院运营的六个领域，即决策权与控制权的配置、收入与资金来源、财务管理权与剩余索取权配置、人事薪酬管理权配置、社会功能的行使、问责性的制度安排，呈现出由弱到强的变化（参见图1）。换言之，国家、市场与社会的关系，在公立医院不同的治理模式中，有不同的表现。

图1：治理机制与公立医院的组织变革模式

图1给出了本文下文所依据的分析框架。需要说明的是，这一分析框架脱胎于世界银行2003年出版的一份报告集中给出的概念框架，但进行了诸多实质性的修改：首先，本文增添了社群机制，而这一点在世界银行报告集中完全遭到忽视；其次，本文将世界银行框架中初始治理状态的“预算制”改称为“行政化”，以体现公立医院传统治理模式不仅在预算管理而且在其他方面都表现为命令与控制型的行政治理模式；再次，本文将世界银行框架中五个重要的事项改为六个领域，并对原五个事项在不同治理模式中的特征给予了必要的修正性描绘。在世行框架中，决策权与剩余索取权是分置的，而本文将公立医院的财务管理权从决策权中抽离出来，并与剩余索取权相关联，合并成一个维度；同时，本文将人事管理权也从决策权中单分出来，列为一个重要维度，以彰显医疗领域中卫生技术人员劳动力市场运行过程中行政机制所发挥的特殊作用。

在这里，值得特别说明的是，市场机制发挥更重要的作用，并不意味着市场主体只来自私营部门。实际上，在医疗领域，来自公立医疗保险体系的支付是最重要的市场力量；公立医保机构与各种类型的医疗服务提供者建立契约化关系，构成所谓的“公共契约模式”，是市场机制在医疗领域中发挥决定性作用的重要体现。从治理变革的角度来看，公共契约模式体现了从政府提供到政府购买的转型。从政府行政拨款向政府购买服务的转变，正是市场机制发挥积极作用的公共管理变革的核心内容之一，而从如何行使权力到如何运用合同，也正是公共管理者面临的新挑战之一。

在图1中，这一点主要显示在“收入与资金来源”这一领域。这一领域在世行框架中被称为“市场曝露”（market exposure），主要考察医院的收入来源于政府预算拨款还是政府合同（即公立医保支付）和市场支付（即患者自付）。可是，在此使用“市场曝露”一词并不妥帖，因为“市场曝露”不仅仅涉及医院的收入来源，而且也关涉到其他方面，例如，即便都是政府问责，也存在市场曝露的程度问题，自上而下的行政问责机制与基于合同的问责机制，在市场曝露的程度上大有不同。有鉴于此，本文在此处用世行报告中经常出现的“收入来源”一词来替代“市场曝露”一词。

公立医院改革具有全球性，但由于各国各地区的制度约束和选择有所不同，则具有地方特色，公立医院组织和治理模式呈现出高度的地方性，尤其体现为所有权与管理权组合模式的多样性。世界卫生组织所属的医疗体制欧洲观察室在一部2002年出版的有关欧洲医院的研究报告集中，对这种多样性进行了如下汇总：

政府所有、政府管理：医院由政府所有，并由政府直接管理，管理者和工作人员都是公务员。

自主化或法人化的公立医院：政府拥有这些医院的资产，但政府要么授予医院管理层以充分的自主权，要么让医院转型为独立的公法人。

区域性公立医疗集团：政府组建区域性健康理事会（regional health boards），拥有并管理医疗机构，既包括公立医院，也包括民办非营利医院。

民有公办医院：医院由志愿性团体（例如宗教组织或工会）所拥有，但由政府出资兴办，在管理上走向专业化。

股份制医院：医院由政府与民营企业联合出自兴办，在管理上走向专业化。

公有民营医院：医院由政府兴办，资产由政府所有，但管理权承包给民办机构。

这样的汇总只是对现象的罗列，并不具有学术与政策研究所需要的分析性。我们可以根据图1给出的分析框架对这些现象进行简化。

第一类可谓公立医院的传统模式，本文将此种模式概述为“行政化”，即公立医院是行政部门的内在组成部分，而政府与公立医院的关系是上下级行政关系。

第二类包含两种模式：（1）自主化：政府依然是所有者，但将医院的管理权从行政部门移交出去，授权给特定机构；而特定机构依然隶属于政府行政部门，但拥有管理自主权；（2）法人化，特定机构则是独立的公法人。这两种改革模式的典例就是英国全民公费医疗改革之后出现的“NHS信托医院”（NHS Trusts）。[11]在东欧与中欧的转型国家，公立医院大多也走上了自主化和法人化的道路。

第三类其实是法人化改革的一种亚类型，可称之为“集团式法人化”，而与之相对则是“个体式法人化”。集团式法人化改革的盛行并不限于欧洲，香港政府于1991年设立法定机构医院管理局，以公法人的身份统管所有公立医院和民办非营利医院，就是这一模式在非欧地区的一个典例。

第四、五、六类则为公立医院民营化若干模式，也被视为医疗领域公私合作伙伴关系（public-private partnership, PPP）的若干具体表现。

值得注意的是，去行政化意指脱离行政化的治理模式，走向自主化、法人化甚至民营化，而不是彻底消除行政机制在治理中的作用。图1已经部分显示出来，无论在何种治理模式中，行政机制都有其作用空间，只不过其作用的程度、方式有所不同，尤其是与市场机制和社群机制的互动方式有所差别。

鉴于民营化之后，公立医院就转型为民营机构，无论是营利性组织还是非营利组织，已经超出了本文的论述范围。因此，下文将重点放在自主化和法人化。除此之外，限于篇幅，本文仅就公立医院行政化、自主化、法人化治理模式中三种治理机制所发挥的作用及其互动关系进行描绘，但并不详细讨论治理模式从行政化到自主化再到法人化这一变革过程的政治、社会和经济影响因素。对于治理变革本身进行社会政治经济学分析，需要另文详加探索。

二、公立医院的自主化：

从绩效预算制到内部市场制

自主化意味着把公立医院大部分日常决策权从政府行政部门转移到医院管理者，其核心理念是“让管理者来管理”。这是新公共管理运动中“管理主义”浪潮（managerialism）在医疗领域中的一种具体体现。自1980年代以来，新公共管理运动首先冲击美国和英国，进而席卷了许多英联邦国家（如新西兰），最后波及世界各国。

作为新公共管理运动的一项具体方略，管理主义的要旨在于将工商管理中的管理理念、策略和技术前面引入到公共服务领域，突出生产率（产出）、效率（成本控制）、对民众需求的反应性以及创造性，以克服传统公共行政中根深蒂固的效率地下、官僚主义、高高在上（对民众的需求缺乏反应性）和墨守成规的弊端。

简言之，在自主化的治理模式中，行政机制依然发挥着关键性的作用，但与行政化模式相比，行政机制已经不再具有主宰性，而市场机制开始发挥重要作用；相对来说，社群机制在自主化模式中的作用依然是微不足道的。

一

自主化的两种亚类型

同属于自主化的治理模式，引入市场机制的领域和程度、赋予管理者以自主权的程度与方式以及新引入的市场机制与行政机制的互动关系，在图1显示的七个领域中，有可能出现很大的差异性。由此，尽管同属于自主化改革，但改革的方略、实施和效果，在世界各国各地均大有不同。大体而言，自主化模式有两种亚类型。

一种是程度较浅、速度较缓的渐进主义式自主化改革，即“绩效预算法”（performance budgeting）。在此类自主化的治理模式中，公立医院的日常运营依然在很大程度上依赖于来自政府的预算拨款，但政府行政部门根据事先确立的标杆（benchmarks）对公立医院的运营绩效进行定期考核，然后根据绩效对拨款金额进行调整。

这是一种介于行政化与自主化之间的过渡性治理模式，公立医院所在的整个组织和制度架构并未发生重大改变。公立医院依然是政府行政部门的一个预算单位，但其管理者在绩效预算所内含的行政问责制度约束下拥有一定的管理自主权，而且医院在政府预算拨款之外还可另辟收费服务项目，以获取一定的市场收入。总体来说，这种改革非常不彻底，而行政化的绩效预算管理也常常流于效力不强、效果不佳的境地。

另外一种是创建“内部市场”（internal market）：在不改变公有制的前提下，政府在公共医疗部门内部实行购买与提供分开（purchase-provision split）的改革原则，人为创立出医疗服务的购买者。购买者其实相当于中文世界中常说的医保机构，但在实施内部市场制的国家，其具体的名称五花八门，令人眼花缭乱。无论是医疗服务购买者还是提供者，都拥有了管理自主权，而两者之间建立服务购买的契约关系。由于订约双方都是公立组织，因此它们之间订立的契约，被称为“公共契约”，从而有别于私人与私人、私人与私人机构或私人机构之间订立的“私人契约”。在内部市场制下，购买者与提供者通过订立公共契约，使市场机制在医疗服务的治理上发挥重要作用，则被视为“公共契约模式”的一种具体体现。

与绩效预算制相比，内部市场制最主要的特征，不仅是在供需双方之间引入了市场机制，而且还在供方（即公立医院）之间引入了更强的竞争，也使得供方面临更大的风险。这种改革，又被称为“有计划的竞争”（planned competition），或“公共竞争”（public competition），以凸显公共部门内部的市场竞争与私人市场竞争之间的差别。[20]早在二十世纪八九十年代，在英国、北欧以及西欧的福利国家中，在公共部门引入竞争就成为国家治理体系创新的重要内容之一。

在医疗领域引入公共竞争的结果是：一旦所获得的收入不足以偿付其成本，无论是既定的成本还是新增成本，公立医院必须改善管理以提升效率。当然，在此背景下，供方也可以采取撇奶油（cream skimming）的运营策略以应对风险，即挑选轻病病人、推诿重病病人。因此，内部市场制对政府构成的挑战之一是如何防范公立医院的风险选择行为。在公立医院主导的英国和北欧地区取得了很大的进展，目前已经成为“新公共管理运动”的典范。

二

自主化公立医院运营中的国家与市场关系

总体来说，在自主化的治理模式中，社群机制并未发挥实质性的作用。因此，本节仅就行政机制与市场机制在公立医院的六大运营领域中呈现出不同的组合方式，分述如下：

（1）公立医院决策权与控制权的配置，尤其是战略决策权以及对战略实施的控制权，依然掌握在政府行政部门手中，只不过行政部门命令与控制的范围有所缩小，日常运营权已经转移给了公立医院的管理层，但权力下放的程度和速度，以及涉及权力收回时再次放权的频度，都由行政部门把控，而且自主权的落实深受其他社会经济政治因素的影响。在这一点上，自主化治理模式具有不规范性和不确定性，这与下文详述的法人化有重大区别。

（2）与行政化公立医院相比，自主化公立医院拥有了较宽的收入来源，这意味着其日常运营收入不再完全依赖于政府的预算拨款。市场创造的收入，既包括民众寻求医疗服务时的自付，也包括来自医疗保险机构的支付，其中既包括民营医疗保险机构的支付，也包括公立医疗保险机构的支付。在公共医疗保障体系健全的国家，医疗服务的市场主要由政府建立的医保体系所主宰。

在不同的自主化变革类型中，行政机制和市场机制的互动在公立医院收入来源领域，是有所不同的。绩效预算法下的自主化尽管赋予公立医院市场创收的权利，但来自政府的预算拨款依然是医院运营的主要资金来源。可是，在内部市场制下，情形发生了很大变化。尽管医院的收入来源归根结底依然来自政府预算，亦即来自公共医保体系的支付，但是政府购买中所蕴含的市场机制取代了财政拨款中所蕴含的行政机制，这使得市场机制而不是行政机制对医院创收行为发挥着决定性的作用。

在这里，即便是政府主办的医保机构，或全民公费医疗体系，也全面采用由私立医保机构发明的各种新医保支付方式，对公立医院进行支付。换言之，公立医保机构与公立医院之间，已经变成了契约化的市场关系，即公共契约关系，这一点是全民公费医疗国家已经走上市场化之路的关键。

（3）政府推动自主化改革一般会赋予公立医院以完整的剩余索取权和配置权，但是并未将财务管理的全部权力转移给医院管理层。这主要体现为两个方面：一是资本投入，即公立医院在新科室建设和新部门设立（尤其是分院建设）时的融资和支出行为；二是价格设定，即设定所有服务项目的收费标准。

在自主化治理模式中，资本投入决策权一般依然归属于政府行政部门。无论是既有闲置资产的处置，新增资产（尤其是大型设备）的购入，还是资产的保值甚至增值，公立医院既没有自主权也没有处置手段，相应的管理行为都必须经过政府的审批。在某些国家（如克罗地亚），资本投入与支出的决策权划归给了政府主办的医保机构。

价格设定权是重要的管理事项。政府对收费标准进行管制，甚至直接由行政部门定价，是公立医院行政化治理模式的重要特征之一。在自主化模式中，公立医院的管理层开始拥有一定的定价自主权，但政府对医疗服务（包括药品、耗材等）收费标准进行管制的情形依然普遍。

与价格设定权相关的是药品、器械、耗材的采购权。这本来属于公立医院物流管理的范畴，属于日常运营的一个组成部分，理应在自主化的改革过程中成为政府下放管理权限的重要内容之一。但从政府行政部门掌控公立医院的物流，到政府完全下放物流管理权，实际情况在不同的国家以及在不同的改革阶段，都千差万别。

（4）人事薪酬管理权的配置在不同的自主化类型中有所不同。在绩效预算制下，公立医院人事聘用权和薪酬决定权依然掌握在行政部门手中，而其管理人员和医务人员依然属于公务员系列。但在内部市场制中，除了管理层或部分高层管理人员之外，医院中其他雇员均从劳动力市场上聘用。由此，医务人员的劳动力市场开始形成，市场机制在卫生技术人力资源的配置上开始发挥实质性的作用。

然而，劳动力市场的运行总体来说深受政府管制的制约，从而呈现出很大尺度的僵硬性，这一点在医疗领域的体现尤为凸出。在英国，全民健康服务（NHS）所属的公立医院在自主化和法人化治理模式中，雇佣和薪酬管理明显有别。更有甚者，不少国家，例如转型国家中的波兰和匈牙利，在公立医院自主化改革时期明确将公立医院的薪酬管理纳入公务员薪酬制度之中；在罗马尼亚，即便公立医院的人员雇佣并未纳入公务员法，而是由普通就业法来规范，但仍由当地卫生行政部门负责公开选录、招聘和任命，尤其是管理层，其薪酬水平也由政府来确定。

（5）在行政化和自主化治理模式中，社会功能的行使可谓大同小异，而这一点只有到了法人化的改革阶段才有实质性的变化。在行政化模式中，实际上并没有明确的“社会功能”。政府对公立医院所下达的命令，其目标都是“公益性”，都具有“社会功能”。在自主化模式中，政府一方面赋予公立医院管理层一部分自主管理权，另一方面将很小一部分“社会功能”从笼而统之的施政目标中分裂出来，对公立医院进行专项补贴，或进行专项管制。

例如，在许多国家和地区，例如印度尼西亚、新加坡和中国香港，公立医院市场创收的一个共同办法是设立不同等级的病房，其提供的临床医疗服务标准一致，但与医学无关的服务则大有差别。公立医院为不同等级的病房设定不同的价格，高等级病房（VIP病房）的收费标准高于实际成本，中等级病房等于实际成本，而低等级病房低于实际成本。这就形成了一种内部交叉补贴，即医疗费用风险从低收入人群转移到高收入人群。在没有全民公费医疗、全民健康保险或高度发达的社会医疗保险的国家和地区，政府往往对低等级病房的占比实施管制，以确保公立医院保持“公益性”，即履行“社会功能”，为低收入人群提供低廉的、带有补贴性质的医疗服务。

值得注意的是，对于提升低收入人群的医疗服务可及性，更可行的、更有效也更加公平的做法是完善医疗保障体系，无论何等水平收入的国民或居民都享有同等的医疗保险。至于说在公立医院体系内部通过压低价格的措施来惠民，诸如平价医院、平价病房、平价服务等，以此方式追求“公益性”，行使“社会功能”，最终会导致其日常运营行为的扭曲。

（6）问责性的制度安排。问责制度可大致分为三类：一是政府问责，即通过自上而下的绩效考核体系来完成；二是社会+市场问责，即通过专业协会、审计机构和评级认证机构来协调、约束公立医院的运作，而第三方评级认证机构之间存在着市场竞争；三是管理问责，这属于医院内部制度，主要通过各种规章制度的建立和完善来影响其人员的行为。

在行政化模式中，政府问责发挥着绝对主宰性作用，而专业协会、审计机构和评级认证机构要么是政府主办的，要么是政府把控的，公立医院内部规章制度的建立和修订往往也需要政府审批。在自主化模式中，管理问责制度的建立和完善日益成为公立医院管理自主权扩大的工作内容，而专业协会、审计机构和评级认证机构也从行政化组织转变为独立法人，市场机制和社群机制开始发挥作用，但作用空间依然有限。总体来说，从行政化到自主化，问责制度的行政化倾向有所减弱，但减弱的幅度相当有限。

三、公立医院的法人化：

法定型法人化与契约型法人化

法人化是公立医院治理变革的第二种模式。不仅仅针对公立医院，作为改革各种公立机构（包括公立教育机构、公立文化机构、公立社会服务机构等）的一个模式，法人化曾经在二十世纪的最后三十年席卷了发达的市场经济体。一般而言，法人化常常是民营化过程的一个过渡阶段，但对于那些不适合实行民营化的机构来说，这也是一种可取的制度安排，可以增加组织运营的灵活性但保持一定程度的政治问责与控制。公立医院的法人化在新西兰、新加坡、马来西亚、中国香港等国家和地区盛行，并且取得了一定的成功。

在法人化模式下，公立医院以独立的法人形式存在，但是政府作为其出资人或股东依然在医院的法人治理结构中发挥着重要的实质性作用。一般而言，政府委派政府理事（或董事）加入医院的理事会或董事会，参与医院的战略决策，包括确立与医院战略发展方向相匹配的资源配置计划、制定年度预算、选聘管理层中的重要人员、确定衡量或监测医院运营绩效的一些重要指标（包括资产回报率、分红和再投资政策）等等。如果法人化的医院以非营利组织的模式运作，那么就不存在分红的问题。

在法人化模式下，医院的管理自主性远比自主化模式要广。事实上，在法人化的公立医院中，管理者拥有完全的决策权和控制权。同自主化模式相比，法人化医院是一个真正意义上的剩余索取者，它可以获取全部剩余，但也必须承担任何损失。在硬预算约束下，法人化医院必须面对市场的压力，与同类医院以及私立医院展开竞争。理事会对医院的管理承担全部的责任；由于政府是医院的大股东或大投资者，因此理事会也会对相关的政府机构负责，并对政府政策做出适当的、及时的、有效的回应。

一

法人化的两种路径和两种亚类型

法人化的具体实施路径有两种，即“法定型法人化”（statutory corporatization）和“契约型法人化”（contract corporatization）。

法定型法人化，即政府通过立法手段确立原有的公共组织转变成为一个独立的实体，有关法律中会明确规定法人化之后组织的活动，而且这些活动要受制于司法覆议。法定型法人化要求立法机构一事一议为特定机构特殊立法，而如此法人化后的公立机构具有特殊法人的身份，因此这种改制路径只适用于一些具有战略意义的公立组织。在很多国家和地区，国立大学、州立大学以及大型公立综合医院采用这种方式实现了法人化。

契约型法人化，即原来的公共组织依照公司法重新注册成为一家公司，而其股东（包括国家股持有人和非国家股持有人）之间的契约关系通过注册文件得到法律上的确认。契约型法人化不必经过立法机构的审核，法人的运作也不受制于司法覆议。

如果力图在给予公立组织运营自主性和维持政治控制之间保持平衡，那么法定型法人化是常用的改革手段。如果国家决定让已经市场化的公立组织像民间组织那样行事，或者同民营组织在同样的制度和组织框架中展开公平竞争，那么契约型法人化的改革路径更为可取。

公立医院法人化有两种亚类型：一是个体式法人化；二是集团式法人化。个体式法人化只针对单个的公立医院，无论采用法定型法人化还是契约型法人化，改革之后的公立医院作为独立的公法人出现在医疗服务领域。在后一种类型中，政府组建区域性健康理事会或医院管理局，拥有并管理包括公立医院在内的医疗机构，集团内部的医疗机构有时既包括法人化的公立医院，也包括民办非营利医院。此时，在非营利领域中，公立组织和民办组织之间的界限变得模糊起来。例如，香港医院管理局下属的医院，既有政府办的医院，也有原来由教会兴办的慈善医院。

美国绝大多数为普通民众服务的公立医院由地方政府所办，相当一部分这类公立医院以集团化的形式运营，被称为公共福利法人机构（public benefit corporation）。地方立法机构通过特定的法例，对其治理结构和运行机制加以明确。例如，纽约市立健康服务医院集团（New York City Health and Hospitals Corporation, 简写HHC）于1969年由纽约州议会立法组建。对所有公立医院组建的法律文件，公众均可在各地立法机构的官方网站、公共图书馆或档案馆中进行查阅。

实际上，个体式法人化在英美法律体系国家中有着悠久的历史传统。换言之，即便经过国有化的洗礼，在英国、美国、加拿大、澳大利亚和新西兰等国家，很多公立医院并未经受过行政化治理，而是长期保持着独立公法人的法律地位。在这些国家中，很多公立医院并没有经历从行政化到自主化再到法人化的治理变革，而从个体式法人化向基团式法人化转型，才是其自二十世纪后期以来公立医院治理变革的主要内容。例如，在澳大利亚的维多利亚州，政府1995年将墨尔本市原本32家独立运作的公立医院重新组合为7个集团，将网络型联盟治理的商界运营之道引入到医疗服务领域，彻底改变了澳大利亚第二大城市的卫生保健服务。每一个集团都设有独立的“董事会”，实施战略管理，并负责同政府以及全民健康保险体系就资本投入和医保支付展开谈判。

二

法人化公立医院运营中的国家与市场关系

总体来说，在法人化的治理模式中，市场机制和社群机制都发挥着实质性的作用，对医院运营的诸多领域产生了实质性的影响。因此，本节仅就行政机制与市场机制和社群机制在法人化公立医院六大运营领域中呈现出不同的组合方式，分述如下：

（1）在法人化的治理模式中，公立医院决策权和控制权基本上掌握在理事会和管理层的手中，权力的配置经由法律确定下来，具有较强的规范性和确定性。决策权和控制权的行使呈现出不同类型的法人治理结构，而在法人治理中，既有市场机制的作用，也有社群机制的作用。从市场机制的视角来看，法人治理基本上体现为理事会（或董事会）与管理层的契约关系，尤其是在不完全契约条件下的委托代理关系，对此关系做出杰出研究的奥利弗·哈特（Oliver Hart）2016年获得了诺贝尔经济学奖；而从社群机制的视角来看，法人本身就是一个社群，而社群成员之间就信任、监督与权威，形成了不同的制度安排。

值得注意的是，尽管市场机制和社群机制开始发挥了实质性的作用，但这绝不意味着行政力量在法人化公立医院的法人治理结构中无关宏旨。首先，在政府理事和独立理事的提名和委派中，政府行政部门都发挥着积极甚至是主导性的作用，从而使行政机制继续在公立医院的战略管理上发挥着至关重要的影响力；其次，行政力量对法人治理结构的制度框架，有着很强的塑造力，从而间接影响法人治理的运作；再次，政府还可以通过规制，对公立医院的法人治理及其战略决策施加约束。

（2）对于法人化公立医院来说，来自政府财政预算的拨款在其收入来源中的占比已经微不足道，而这种拨款往往同下述的社会功能的行使有关，即政府对公立医院开展的一些不能从市场途径获得补偿的“公益性”服务提供专项补助。法人化公立医院的绝大部分收入源自市场创收，而市场既包括公共医保体系的支付，也包括私立医保的支付或个人自付。

（3）法人化公立医院拥有完全的剩余索取权与财务管理权，既可以对日常运营中的收入与开支进行自主的安排，也可以对资本投入和资产处置进行自主的操作。物流管理也成为公立医院日常运营的一项重要内容，公立医院的管理层拥有管理自主权。在一些国家，例如实行全民公费医疗的英国和全民健康保险的澳大利亚和韩国，医院药品的集中采购由医保体系掌控。

同上述的自主化模式不同，政府大大减少行政机制的运作，尤其是不强制实施价格管制，而是让法人化的医院自行根据市场状况决定各类服务的价格。在这里，医保机构是重要的市场力量，因此价格是由医疗机构与医保机构协商订立的。当然，在人类历史上，为“公众利益”而实施价格管制的冲动在世界各国的政府那里都不鲜见，即便是在一向被视为奉行“自由放任”原则的美国，亦有地方政府对医疗服务实施价格管制的实践，对当地公立医院的运作有着一定的影响。但这类价格管制一般都无疾而终，最终被公共医保体系和私立医保机构的供方支付改革所取代。

（4）在法人化的治理模式中，人事薪酬管理权理论上配置给了公立医院的理事会和管理层，但在实践中，权力下放的程度千差万别。

例如，在马来西亚，政府于1992年对国家心脏病治疗中心即国家心脏研究院进行了法人化改革，赋予其董事会广泛的管理自主权，但不包括人力资源的聘用、解聘以及薪酬标准的制定权。在突尼斯，政府在二十世纪末对23家教学医院实施了法人化改革，但是法人化后的公立医院在人事管理上没有任何自主权，而其医务人员的聘用、招聘、薪酬和晋升，均纳入公务员体制。在香港，情况有所不同，医务人员的雇佣从原来的公务员体系之中分离出来，作为一个单一的、法定的、非营利性公法人，医院管理局掌控着下属医院的雇佣权、雇用条件的设定，而医院管理局行政主管的提名和任命由香港政府卫生福利署负责，最终由香港特区特首批准。

（5）社会功能的行使从政府的施政纲领转变为公立医院的战略选择。很多法人化的公立医院开展各种类型的“公益活动”，以提升自己在公众的形象。当然，为了某些社会目标，例如保障基本的医疗服务对低收入者的可及性，政府一般可以通过补贴（要么针对消费者要么针对医院）或者服务购买的机制，以提供经济激励的方式让医院履行某些非商业性职能。

值得注意的是，在公立医院法人化的改革过程中，即使作为大股东，政府也必须以恰当的方式促使医院承担社会功能，而不是简单地让医院为穷人提供低价或免费服务，从而让管理层找到借口来为糟糕的绩效推搪责任。换言之，要确保所有穷人不因经济困难而无力看病，政府必须另想办法，而不是简单地从法人化改革的道路上后退，回到公立医院的旧模式。这一点对于公立医院法人化是否成功，是至关重要的。

（6）在法人化公立医院问责性的制度安排中，社会-市场问责和管理问责的作用愈发显著，而相对来说，政府问责不仅重要性降低，而且其运作方式也由命令与控制型的直接问责转型为通过规制和合同的间接问责。

首先，法人化公立医院同其他各种组织类型的医疗机构都处在同样的市场环境之中，其绩效好坏本身就受到市场力量的制约，当然有必要再次重申，医疗服务的市场在很大程度上是由公共医保体系所左右的；其次，在公立医院法人化改革的大背景中，专业协会和认证组织的去行政化也相伴而行，由此导致专业协会通过社群规范、认证组织通过市场竞争对法人化公立医院的医疗服务质量保障发挥着举足轻重的作用；法人化公立医院内部的管理问责是法人内部社群治理的具体体现之一，而其运作对医院员工行为的影响也远甚于行政化的治理模式；最后，社群机制在问责制安排中的作用，集中体现在公立医院的法人治理结构之中，即行政主管向理事会/董事会和监事会负责。

问责制的制度安排本身具有多样性，这不仅涉及到医院的管理层向谁负责的问题，而且也涉及到公开性、透明性的制度建设与实施的问题，以及如何让医疗服务的诸多利益相关者实现有效参与的问题。在此过程中，行政力量显然在制度建设和实施上继续发挥着重要角色，但在问责的具体操作上走向去行政化。问责制的去行政化程度与问责制的有效性之间存在着相关关系。

四、结语

创新政府、增进市场、激活社会公立医院改革是全球性公共部门治理变革的重要内容之一。公立医院的传统治理模式是行政化，即政府通过命令与控制型的行政机制，从战略决策与日常运营的管理，包括人事薪酬、财务计划、物品采购、价格设定、质量控制等，实施全方位、全环节、全天候的管理。公立医院管理层本身是政府公务员，其任务既不是决策，也不是完整意义上的管理，而仅仅是管理中的一个具体环节，即执行。

这种权力高度集中、自上而下实施管理与控制的韦伯式行政治理模式，在民众对基本医疗服务的需求日益多样化，且医疗服务供给侧技术与商业模式日益创新的时代，日渐不合时宜。因此，公立医院的去行政化成为全球性医疗服务供给侧改革的大趋势。

公立医院去行政化的核心是政府创新，即政府在治理中大幅度减少命令与控制型行政机制的作用，而引入更多地引入市场机制和社群机制。一方面，作为医疗需求侧的医保体系与医疗供给侧的医疗机构形成契约关系，让医保机构扮演医疗服务付费者的角色，让包括公立医院在内的医疗机构竞取来自医保体系的支付，同时通过医保支付制度改革，在医疗供给侧建立全新的激励机制，让医疗机构唯有在致力于提供性价比高的服务时方能实现自身收入的最大化。

另一方面，公立医院从行政化的治理模式走向自主化和法人化，让社群机制和市场机制在公立医院的治理中发挥更大的作用。从行政化到自主化再到法人化，行政机制、市场机制和社群机制在医院运营的六个领域，即决策权与控制权的配置、收入与资金来源、财务管理权与剩余索取权配置、人事薪酬管理权配置、社会功能的行使、问责性的制度安排，呈现出不同的互动与组合方式，从而导致了国家、市场、社会在公立医院治理中的多样化协同模式。

公立医院去行政化并未要取消行政机制在公立医院治理中的作用，而是致力于改变行政力量发挥作用的方式。命令与控制型的行政机制与市场机制和社群机制具有零和博弈的特征，而在公立医院走向自主化和法人化的治理变革中，行政力量一方面着重在制度建设和实施发挥主导作用，另一方面对市场力量和社群力量发挥作用赋予合法性，从而起到了增进市场、激活社会的效果。探寻国家、市场和社群良性相互作用的协同治理之道，是公立医院治理变革研究的核心。