让中国每户都有家庭医生？上有政策下有对策

本文首发于「财经杂志」（ID：i-caijing）  

作者：刘浩南 辛颖

编辑：王小

“代签约”“只签约不服务”等“空壳”家庭医生，成为不少基层医疗人员在实施条件和上级指标夹缝中的工作状态。其背后是家庭医生制度在实际推行中，正在遭遇的人才困境、医疗资源分配不均、缺乏激励与竞争等制约，这些制约成为“小病在社区，大病跑三甲”这一美好设想的巨大阻力。

2017年最后一个月，黑龙江省哈尔滨市双城区双城镇建城村卫生站医生李同强格外繁忙。

“每天坐在电脑前差不多六七个小时，工作节奏跟之前不太一样。之前做病人随访的时间比较多，现在录入病人信息这事把时间占得满满的。”李同强告诉《财经》记者。

三个月前，李同强接到上级卫生所通知，要求建城村卫生站在2017年底前完成40％的家庭医生签约率的工作绩效。李同强和他的同行们对加快家庭医生签约制早有关注，只是没有想到提速进程这么块。

早在2009年，中国首次提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标。同一年，深圳市率先试点启动“家庭医生责任制”。八年过后，在热火朝天的新一轮中国医改下，家庭医生制度落地推广工作开始全面提速。

2017年末，正是一个关键的时间节点。2016年制定的任务是，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30％以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60％以上，力争实现贫困人口和计划生育特殊家庭全覆盖。

临近年底，围绕家庭医生签约率的“捷报”频传，各地提前完成任务、超额完成指标的消息纷至沓来。

然而，《财经》记者在走访中发现，家庭医生的硬性指标对一些基层医疗机构施加了巨大的工作压力，“代签约”“只签约不服务”等“空壳”家庭医生，成为不少基层医疗人员在实施条件和上级指标夹缝中的工作状态。

其背后是家庭医生制度在中国的实际推行中，正在遭遇人才困境、医疗资源分配不均、缺乏激励与竞争等制约，这些制约成为“小病在社区，大病跑三甲” 这一美好设想的阻力。

上海市闵行区龙柏社区卫生服务中心家庭医生韦莉君冒雨前往签约患者家中。

指标压力

国务院医改办、国家卫生计生委等为家庭医生制度定下的大目标是2017年“签约覆盖率达到30％以上，重点人群签约率60％以上”，这两个数字压在了基层医疗工作者背上，或造假或流于形式也难以避免地出现。

11月30日，安徽省六安市霍邱县卫计委官网公布，在范桥镇万前村进行的家庭医生签约随机抽查过程中发现，7户贫困户中有2户不认识签约医生，贫困户家中看不到签约协议，在村卫生室和签约对象家中均查阅不到履约记录等情况。

这种状况引起了监管部门的注意。万前村卫生室的主要负责人被暂停执业三个月，并扣除万前村2017年农村家庭医生签约服务30％的补助经费。

造假行为主要集中在伪造签约记录、就诊记录。一位知情人提供给《财经》记者的照片中，一摞摞的家庭医生签约服务协议书整齐地码在桌上，但不见签约人，只由医护人员在编写。

造假的另一面，则是完不成签约率的考核压力。家庭医生制度推进提速，源自两年前，国家卫生计生委、国家中医药管理局发文，提出到2020年力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。这项工作实施起来异常繁琐。

李同强所在的建城村，距离哈尔滨市区约两小时车程，目前有约1000人，配备一个村卫生站和一名医生。李同强就是这个村子里唯一的村医。

据李同强从镇卫生所收到的工作目标，目前建城村划定的“家庭医生”签约参合人数为909人，2017年需要完成签约人数为364人，应管理高血压人群71人，应管理糖尿病人群37人，应管理精神病4人。“我收到这个通知大概是9月，我一个人在接下来三个月内做完全村900多人的签约，加上录入，真的是非常紧张。”李同强对《财经》记者说。

签约压力也不只对人力紧缺的乡村基层医生造成影响，如果按照医生和家庭的比例计算，一线城市卫生服务站的工作目标显得更为艰难。

比如，北京朝阳区一家卫生站签约家庭与家庭医生比例，“要求是4000∶1”。12月1日，在这家卫生服务站工作的一名护士低声告诉《财经》记者：“我们到年底的签约目标是8000人，我们家医团队只有2名医生和2名护士，你说我们忙不忙？”

除了日常的诊疗工作外，这名护士工作时间就静坐输液大厅的电脑前填写患者协议，每一份协议需录入患者姓名、电话、住址、医保编号、既往病史、血型血压等详细信息。

完不成签约目标会被扣钱。2016年发布的《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》明确，家庭医生制度要定期考核，考核结果向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。

国家卫生计生委发布的《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》（下称《公报》）显示，2016年，全国社区卫生服务站诊疗1.6亿人次，平均每站年诊疗量6139人次,医师日均担负诊疗14.5人次。

“签约率标准本身工作量就不小，完成有一定的压力。而一些地区为了凸显业绩，在落实过程中对下级层层加码。”陕西省山阳县卫计局副局长徐毓才在接受《财经》记者采访时表示，“但现有基层医疗的服务能力其实跟不上这样的要求。推进得越快，就越容易出现问题。”

经费不明确

基层医疗服务能力的欠缺，一方面来自全科医生数量不足，另一方面来自医疗服务质量的欠缺。

与大医院的分诊制不同，基层家庭医生以治疗常见病、多发病为主。中国社会科学院经济研究副所长朱恒鹏对《财经》记者指出，“我国医生专科化的培养机制，不利于全科医生的培养。对医生实施行政等级制所必需的职称制度，导致了全科医生分工的消除。”

根据国家卫生计生委公开数据，截至2016年底，中国经培训合格的全科医生已达20.9万人。

然而，若想实现2011年国务院提出的2020年每万名城乡居民有2名至3名合格全科医生的目标，中国至少需要28万到42万名全科医生。

专业的全科医生，需要经过5年医学专业学习，并通过3年严格全科医生规范化培训。而作为非全科专业的毕业生，若想成为一名全科医生，则至少要拥有5年医学本科以上学历，并经过600学时的远程理论培训和3个至6个月的实践培训，最后考取专业上岗证。

近年来，国家卫生计生委推出全科医生特岗计划、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养和引进力度。

“基层业务对全科医生的服务能力要求并不低，甚至比专科医生更高，除了医术达标之外，对于人性化服务，组织社区、获取群众信任的能力都有要求，但是其工资水平却远低于专科医生。”徐毓才介绍，为了缓解全科医生紧张的情况，简化的全科医生转岗培训在多地展开，结果却是培训后的全科医生很多离开了基层。

基层医生的收入困境，在家庭医生的推进过程中表现得更为明显。“经常感觉自己在做义务劳动。”广州海珠区某社区卫生服务站陈医生对《财经》记者说，“我们都支持推进家庭医生签约率的工作，加班也没什么问题，有些数字上需要赶一赶指标也可以理解，但额外的工作是不是应该在收入上得到补偿？”

《财经》记者在采访中发现，家庭医生服务经费来自公共卫生经费，但如何考核基层医生，如何分配国家为此项目发放的公共卫生经费，还没有公开、清晰、透明的标准。

2017年7月10日，国家卫生计生委基层卫生司副司长高光明称，自2009年实施国家基本公共卫生服务项目以来，基本公共卫生服务在经费和内容方面都有显著提高和增长，今年基本公共卫生服务补助经费标准为人均50元。

在哈尔滨市阿城区的一座约3600人口的村子里，一对夫妻运营着唯一的村卫生室。妻子告诉《财经》记者，她也不知道应该从公共卫生经费中得到多少钱，2017年她所在的卫生室到手的公共卫生服务补助经费为“人均7元”。

2017年，该村卫生室所属的镇卫生所分两次发放了“每位居民7元”的公共卫生经费。“按照镇卫生所和村卫生室6∶4的分成比例，我们应该得到的是20元左右的经费，由于考核之类的问题，我们只得到了7元，也没得到什么解释。”这位村医说。在《财经》记者采访的其他医生中，亦有相似状况。

广州市海珠区社区医院的陈医生认为自己在“家庭医生”服务项目中的工作，不应该被包括在基础公共卫生经费中，“国家规定发放的50元公共卫生服务补助经费，是针对基本的社区医疗服务的，而家庭医生的服务内容与这部分工作内容并不完全重合，要求更加细致，随访、上门的要求频率也会更高。如果没有额外的补助，我认为是不合理的”。

如何监控服务质量？

《公报》显示，2016年乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量达18亿人次，比上年增加4000万人次。虽然总量在上升，但是权重在下降。乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)门诊量占门诊总量的22.7％，所占比重比上年下降0.2个百分点。

家庭医生签约制是推进分级诊疗的关键一环。“相比于基层全科医生数量紧缺的问题，更为关键的是家庭医生服务质量无法保证，患者在基层就医的情况并没有发生实质性的改变。”徐毓才指出。

那么，如何打破家庭医生推进过程中出现的“空壳”现象呢？

目前，中国社区卫生服务中心性质为政府全额拨款的事业单位，因此社区卫生服务中心对患者行使的是政府职能，然而“家庭医生”协议实际上是家庭医生团队与患者之间签署的民事合同。这一暧昧的定位，让家庭医生的费用发放、权责划分都陷入一个尴尬境地。

与中国由政府主导、自上而下推进的家庭医生制度不同，国际上的家庭医生制往往是大量私人诊所市场所自发形成的初级诊疗制度。在英国、美国、日本、中国香港等地，家庭医生是较为成熟的基层就诊制度，对于家庭医生的考核是由患者来决定，能否取得患者的信任将直接影响诊所能否在竞争中存活。

以英国为例，其基层医疗诊所就是由全科医生组成的服务团队。与诊所签约的患者除了急诊，须先到全科医生处就诊，只有在全科医生认为病情严重、确有必要转诊的情况下，患者才可以到医院 52 37226 52 19368 0 0 6382 0 0:00:05 0:00:03 0:00:02 6383诊。全科医生每接受1名注册民众，国家按照84镑/人(年)标准付费，该项收入约占全科医生收入的三分之二；另按照管理的慢性病患者人数和管理质量得分获取其余收入。

“我们传统的中医就诊模式，以及早期的‘赤脚’村医发展其实与国际上的家庭医生模式类似。但是基层医生纳入统一管理之后，旱涝保收的工资是不会让医生真正有动力去促进签约，提升服务的。”朱恒鹏对《财经》记者说。

引入激励机制与市场化竞争，或许能够成为打破僵局的利剑，但市场化的放开程度，也成为业内人士探讨的焦点。

政府从社区卫生中心购买服务的外包模式，更加侧重激励机制。政府作为购买方，依据居民和第三方对社区卫生中心的服务质量定期进行评估，支付费用。社区卫生中心作为服务的提供方再与接受服务的居民签订契约，多劳多得。

同时，也有专家建议将家庭医生市场完全放开。朱恒鹏认为，允许有资质的医生开诊所，引入市场竞争，才能最有效地迫使公立医疗机构提升服务，“通过医保引导患者到社区首诊，不能改变‘社区就是没有好医生’的事实。认为只要把患者留在基层，基层医生看的病人多，经验丰富了，就能够成为好大夫的想法是不切实际的。好大夫是通过竞争带来的自我提升压力和优胜劣汰逐渐训练形成的”。

目前，医生自己开诊所的阻力仍然存在。医生诊所牌照限制了起步阶段，医保支付限制了医生诊所的持续性发展。沃医妇产名医集团联合创始人龚晓明向《财经》记者坦言，在2015年离开公立医院，开始自由执业时，“我就希望能够形成以医生为核心的诊所，但不得不说距离这一目标还有不小的距离”。

“即使医生诊所全面开放，监管层面能否把控住私人诊所的就医安全也是令人担忧的。”徐毓才说。

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