门诊统筹管理，什么问题怎么办（下）

┃ 来源：中国医疗保险  赵斌

本文为医改北京论坛（第六期）综述，分为上、下两部分，同日发布于中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）。本篇为下半部，共3091字，阅读约需8分钟。

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理想的门诊统筹制度构建

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门诊统筹面临的主要问题和挑战

专家都认同当前的门诊统筹制度建设面临的最大问题是基层医疗机构的诊疗能力，基层医疗机构的诊疗能力限制了我国门诊统筹可能的政策选择。此外，门诊统筹还受到医疗服务体系改革与变化的影响。例如，公立医疗机构服务量的变化，特别是公立医院扩充式发展带来的影响；医疗服务模式的变化，如医联体、分级诊疗政策、药品零差率销售等政策的变化。另外，还有医保门诊统筹政策的地区间差异过大以及多样性；对门诊服务缺乏有效监管或监管成本过高等一系列问题。此外，还包括基层首诊的强制性不足，患者就医的无序性等问题。

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门诊统筹制度模式选择

有专家提出理想的门诊统筹应该是较高水平的普通门诊统筹，采取按费用而非按病种确定保障范围。这一门诊统筹应该为起付线较低、但支付比例和封顶线都较高的制度安排。这一制度需要兼顾保风险和保就医两个目标，门诊统筹需要减少疾病，并实现疾病的早发现、早治疗。专家都认同应该按费用而非按病种设置门诊统筹待遇。

专家都认同尽管当前许多地区已经有几十种门诊慢病，但门诊慢病的病种范围仍无法满足患者需求。同时，深圳等地经验表明，通道式统账结合模式作为高额费用的门诊统筹，尽管存在很多问题，但在保障水平和力度上值得称道。同时，专家表示门诊统筹需要与基层首诊、家庭医生制度相结合，需要与按人头付费相结合。

考虑到我国各地基本情况不同，医疗服务市场，医保基金情况存在较大差异，因此专家普遍认为各地应根据本地情况逐步推进门诊统筹制度改革。有专家建议循序渐进、逐步推进，从大额费用门诊统筹制度逐步过渡到普通门诊统筹，同时待遇水平从低到高，就医从引导基层就医到强制社区首诊，付费方式从总额控制到按人头付费，门诊大病由多到少，并最终融入门诊统筹制度。

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筹资机制和待遇设置

对于筹资机制，专家们建议居民门诊统筹计划应单独额外筹资，筹资来自增加的个人缴费和财政补贴。职工医保门诊统筹的建立则应该与个人账户改革相结合，划转部分个人账户资金用于门诊统筹，实现功能转化。这一过程应为渐进式调整，逐步缩减单位缴费划入个人账户的比重（相当于企业缴费），采取权益置换方式逐步建立并不断提高门诊统筹的待遇水平。

筹资机制的讨论中，职工医保门诊是否需要个人额外缴费是讨论的热点。有专家认为，职工医保筹资机制中缺乏个人缴费责任的体现。特别是个人账户功能转化后，个人缴费完全进入个人账户，从某种意义看，职工实际对统筹基金没有履行缴费义务，而是单位在为统筹基金缴费。同时，指出十九大中强调医疗保障制度应该权责清晰，建议职工应该个人缴费（当然可以从个人账户中划转），退休人群也需要个人缴费。

有专家支持个人缴费，认为门诊是刚需，需要体现个人责任；同时，有些风险需要自保；且卫生和健康大会也强调个人是健康的第一责任人，因而建议采取个人缴费方式。也有专家认为是否需要个人缴费与个人账户划拨资金是否充足有关，如果个人账户划拨资金充足，则个人不需缴费；如果筹资不足，则需要个人承担缴费。也有专家建议不同地区、不同人群之间需要差异处置，体现个人、家庭和政府之间的责任。

关于个人账户，专家们普遍认为随着门诊统筹的建立和逐步完善，个人账户应逐步弱化，直到最终消失。

门诊统筹的待遇水平则建议低水平起步，最初为起付线相对较高，支付比例相对较低（50%）并设有封顶线的门诊统筹制度；随着筹资能力的提高和与门诊慢病和特病制度的整合，逐步降低起付线，提高支付比例和封顶线。当然，专家之间对于起付线和封顶线的设置存在争议。有专家从日本经验提出门诊统筹不应设置起付线，应为零起付以保护低收入参保者；也有专家提出门诊引入起付线（定额自付费用）是国际发展趋势，同时限于我国国情也难以取消起付线。

对于封顶线，有专家提出从实践看，年内超出封顶线的人群稀少，且从其遭遇的高额费用的角度入手，制度不应设置封顶线限制；同时，对于待遇水平较低的普通门诊统筹，较低的封顶线往往使参保人误以为是报销额度，存在年末突击花钱的情况。当然，也有专家提出，封顶线是保障基金安全的重要设置，不宜放松。

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就医管理

门诊统筹就医管理的核心议题是是否实行基层首诊。这存在三种观点。

一是当前基层医疗机构服务能力较弱，民众基本对其采取不信任态度。不建议采取强制的社区首诊、分级诊疗机制，因为人们的就医选择是自发行为，强制首诊可能引发民众的强烈反弹。但又必须鼓励基层就医，扶持基层医疗机构建设。因此，建议在短期内，由于基层医疗机构能力较弱，可通过经济激励（待遇政策的倾斜、报销比例、转诊的优先权和绿色通道、额外的健康管理服务）的方式引导患者到基层就医；随着基层医疗机构服务能力的提高，逐步从当前的1+1（一家社区和一家大医院）签约模式转为自愿签约、基层首诊，再逐步转为强制性的社区首诊。

另一种观点则认为尽管当前基层医疗机构较弱，但为了提高基层服务能力，并配合分级诊疗制度建设，也应该在基层采取强制首诊措施，特别是享受高比例财政补贴的城乡居民医保参保人。为解决当前基层服务能力有限的问题，可以采取当前上海等地所采用1+1签约的方式，并放松签约的管制。

另一种观点则认为应该尊重患者自由选择就医的权力，不应采取任何形式的强制基层首诊的措施。

此外，专家都强调了门诊统筹存在监管难的问题，特别是民众存在的不用白不用的思路以及突击刷卡问题，都需要严控。这意味需要一整套重新严密设计的监管体系。

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支付方式

门诊统筹的支付方式是讨论的另外一个问题。有专家提出在当前没有实行强制基层首诊、分级诊疗的情况下，建议对门诊统筹制度实行总额控制。也有专家提出在部分实现了基层首诊的地区，应该采取按人头付费的方式与之结合，同时随着信息的积累，应该逐步精细化付费方式实现从简单的均一人头费向按风险调整的人头费转变。也有专家从本地实践入手提出，按人头付费和签约方式可能导致虚假签约、门诊服务能力不足等问题，建议采取总额控制的方式，特别是住院和门诊共用一个总额的方式。当然，也有专家提出选择何种支付方式不重要，支付方式只是一个工具，哪种工具最有效就应该选择哪种方式。

因此，专家建议在没有实现社区首诊的情况下，先从总额控制方式入手。在此基础上，随着基层服务能力的提升，逐步转为按人头付费，再逐步转为按照年龄、慢性病状态等进行风险调整的人头费。

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与基层医疗服务体系的关系

门诊统筹与基层医疗服务之间应该是相互支撑、相互促进的关系，两者之间应该形成良性互动。

有专家提出医保是一个市场的购买机制，门诊统筹制度需要基层医疗服务体系的配合才能发挥作用。因此，建议推进基层医疗服务的社会化改革，鼓励非营利民营医疗机构的发展，创建公平竞争的环境；基层公立医疗机构实行管办分开并提高其管理自主权；同时，逐步减少基层公立医疗机构数量，政府所属机构转为如上海般的基层公共服务平台，允许自由执业的家庭医生在服务平台上执业，平台提供所需基础性的公共服务支持。并强化对基层医疗机构的市场监管。也有专家提出应该开放社会办医，并调整定点医疗机构管理办法，允许大量诊所提供门诊服务，强化基层医疗服务市场的竞争。

有专家进一步提出，基层医改方向需要反思，靠政府包养基层医疗机构导致基层医务人员的流失和服务能力的下降是对整个医改的打击。重塑令民众信服的基层医疗服务市场难度很高。同时，有学者质疑，当前基层医疗机构是否有能力承接从大型医疗机构分流的病人，需要考虑基层医疗机构的改革思路，并反思之前的错误。

也有专家提出这一问题源自区域卫生规划和资源配置没有国家性的标准和法律，亟需国家在此层面进行完善。此外，还提出门诊统筹需要考虑与家庭医生、分级诊疗制度之间的关系。 

原标题：门诊统筹：政策、就医管理和支付（下）

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