起付线100元起，报销不封顶，荆门门诊如何统筹

┃ 来源：中国医疗保险  公子重耳

近年来，面对医疗保险扩面空间“收窄”、统筹基金“吃紧”、保障绩效“缩水”的趋势，荆门市革新除弊、大胆创新，于2014年同步启动职工和居民医保门诊统筹。

三年多来，荆门市共有近20万人次享受门诊统筹待遇，基金支付7855万元，人均统筹支付370元，人均综合报销比例66%，单病种限费结算报销比例达到75%以上。全市住院人次增幅从16%、11%下降到现在的8%，住院费用增幅从23%、18%下降到现在的15%，均次费用从10.4%、8.2%，下降到现在的6.5%。

经过探索实践，荆门市门诊统筹基本实现了改革目标；达到了参保人数稳步增加、统筹基金充盈有余、保障水平科学合理、社会反映普遍良好的“多赢”局面；得到了政策制定者、地方医保管理机构以及专家学者的广泛认可；形成了自己独特的经验。

12月23日，在由《中国医疗保险》杂志社主办的医改北京论坛（第六期）上，湖北省荆门市医疗保险管理局局长梁毅回顾启动门诊统筹时面临的问题，分享了荆门门诊统筹的实践探索并对未来进行了展望。

背景：问题重重 亟待改革

自2007年“零门槛、撒胡椒面”式配置居民门帐账户起，荆门市在2010年对医保门诊制度进行过一次改革，建立了“下有地板砖、上有天花板”的保障方式，简单来说，就是按20%比例提取门诊统筹基金按人头签约付费，门诊医疗费用报销40%，200元封顶。虽达到了一定成效，解决了一些问题，但随着时间推移，又有一些问题冒了出来。

问题一：

个人账户未“管住门诊”

一直以来，荆门个人账户配置与年龄挂钩，即“年龄越大、工资越高、个人账户分配得越高”。因此，随时间推移，个人账户呈现“滚雪球”状态增长，占总基金的收入一度达55%，资金大量沉淀。与此同时，门诊中，个账违规刷卡情况屡屡发生。最终结果是，政策既没有发挥个人账户资金“管门诊”功能，又影响到医保基金效益及安全。

问题二：

统筹基金“压力山大”

首先，新医改以来，医保统筹资金成了其他医改相关部门眼中的香饽饽，许多医改成本转嫁给到了统筹基金。其次，医保自身改革，也需要统筹基金支持，例如个人账户开展门诊统筹、医保管住院、管特殊慢性病、大病。最后，荆门做为首批长护保险试点城市，为不增加企业负担，长护保险费用也需要在统筹基金中划拨。

问题三：

按人头付费弊端众多

荆门市以往门诊付费方式是按人头付费，这种付费方式带来了一些弊端。例如,在制度推广良好的情况下，患者和医疗机构充分了解门诊定额，一些“贪小便宜”的患者产生了一定要把门诊定额花完的想法。与此同时，一些医疗机构为了赚钱 42 36163 42 15231 0 0 1676 0 0:00:21 0:00:09 0:00:12 3126迎合这些患者贪小便宜想法，采用鼓励患者消费、替患者保留医保卡的行为，达到获利目的。更有甚者，部分医疗机构上传虚拟医疗费用，套取基金。 

问题四：

住院率居高不下

实施门诊统筹前，荆门市住院率居高不下，年增幅在20%以上，而基金征缴总量增幅在8%—10%左右，“支出”远远跑过 “收入”。此外，大医院降低入院标准收治病人、患者小病挤住大医院现象严重，且住院均次费用过高，造成大医院“一床难求”、医保服务行为监管困难、群众看病医疗负担沉重、统筹基金支出加快的问题，分流住院势在必行。

门诊统筹实践与探索

2014年起，荆门市开始探索“上不封顶、通道式”的保障方式，门诊费用在起付线以内的由门诊个人账户支付，超过起付标准以上的部分，统筹基金按住院相关规定支付。门诊统筹的基本政策和构架如下：

荆门市将门诊统筹的功能定位为拓宽保障渠道，打通住院与门诊通道，提高保障绩效；保障常见病、多发病、慢性病；确定二级及以下的医疗机构为门诊定点医疗机构，取消个人定点门诊就医年度签约管理办法，参保人员门诊就医，可以自愿选择门诊定点医疗机构；按照总额预算＋按病种付费＋项目付费付费方式付费；严格管理医疗服务，以协议为核心，建立医保医师登记备案管理制度和门诊统筹就医台账，推进诚信体系建设，建立医务人员和参保人员的诚信档案。 全面推行电子处方，对门诊病历实行上架归档标准化管理，建立门诊医疗费稽查追溯机制。

报销比例

参保人员在门诊定点医疗机构就医，其疾病治疗周期内（从首诊治疗到疾病转归）发生的总医疗费，符合“三大目录”，且超过统筹基金起付标准以上的部分，由统筹基金按住院相关规定支付，且不设最高支付限额。

门诊统筹起付标准为住院起付标准的50%（三级医院住院起付线是1000元，二级是600元，一级是200元，门诊统筹起付标准降低一半，即三级500元，二级300元，一级100元），起付标准以上的按比例报销。甲类项目：职工90%，居民80%；乙类项目：职工80%，居民60%。

经专家评估并与定点医疗机构反复谈判，对肺炎、泌尿系结石、腰椎间盘突出等23种疾病医疗费用实行按病种限费管理。根据临床路径确定限额标准，不设统筹基金起付门槛，限额以内的医疗费用直接由统筹基金按居民80%、职工90%比例支付，医疗费用和个人负担大为降低。

门诊统筹改革主要做法

1

淡化个人账户，增加统筹基金规模

顶着众多压力和质疑，荆门市毅然实行退休人员个人账户配置与工资“脱钩”，不分单位性质、职务高低，退休人员统一按每人每月100元定额配置，既淡化了个人账户，又体现了制度公平。在职人员个人账户配置占基金总收入比由55%下降至30%左右。同时，扩大统筹基金规模，为门诊统筹全面启幕垫定了经济基础和改革底气。

2

调整结算方式，住院统筹基金向门诊分流

荆门市调整了普通门诊统筹结算方式，将原来的“加法”改为“减法”。即普通门诊统筹不单独配置定额，所需资金从住院总统筹基金中按5%—30%的比例剥离出门诊统筹定额，让住院统筹基金“减肥瘦身”，让医生跟着资金走、资金跟着病人走，建立了倒逼机制，调动了定点医疗机构为参保患者提供门诊服务的积极性。引导参保患者就医从住院向门诊分流。

3

提高保障绩效，让门诊住院无缝对接

荆门市打通了住院与门诊通道，在保障方式上实现门诊+住院的无缝对接。即统一使用三个目录、统一报销比例、统一结算方式。

4

严格履行服务协议，细化量化协议指标

5

强化医疗行为监管，实行积分制管理

为强化监督，荆门市出台了三个管理办法，分别用于监督医疗机构，医保医师及临床科室。一是对医疗机构用千分制管理，即对医院平常的考核加年终考核1000分，定点医疗机构医疗服务质量保证金的返还、年度清算(奖励)和次年定额分配实行“三挂钩”，因此医院对考核分数非常重视。二是对医保医师12分制动态管理，医保医师年度基础分值为12分，对“虚假住院或冒名顶替住院”等项违规行为设立18条“红线”，根据日常查房走访、病历审核、专项稽核、受理举报和第三方审计查实的违规情形进行扣分，实行“七挂钩”。

三是建立12分制扣减机制，实行临床科室违规退出管理。采取日常查房走访、住院病历审核、专项检查稽核和群众举报投诉等方式，随机考核、逐项评分。

下一步工作思路

一是将特殊慢性病与门诊统筹并轨运行，总结荆门市东宝区试点经验，把慢性病（高血压、糖尿病等）并入门诊统筹里去，进一步完善试点管理办法，并推广到职工医疗保险。

二是推行家庭病床，完善慢性病健康管理。向中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期或骨折牵引需卧床治疗的参保患者开放申请家庭病床。

三是进一步完善相关政策和管理服务，推进基层首诊，建立分级诊疗制度，搭建网络化转诊服务平台，优化转诊服务流程。完善和制定有利于基层首诊的结算政策，进一步畅通转诊通道，促进基层诊疗。 

四是实施长期护理保险制度，实现门诊统筹、住院、长期护理通道式管理。

荆门市通过门诊统筹探索实践，贯通了门诊、住院与长期护理待遇通道，破解了定点签约的症结，突破了个人账户、门诊统筹同步推进的瓶颈问题，系列做法接地气、合实情，改革成效初显。

开展门诊统筹，不仅拓宽了保障的方式，而且引发“蝴蝶效应”，成为撬动付费方式技术、提高保障绩效的杠杆，会有效实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊的制度有效落实。

医保改革事业永无止境，门诊统筹探索永无穷期，几乎找不到现成标准答案。作为医保经办机构，既要有自我否定的勇气，又要有开启新知的决心，只有在“健康中国”战略的引领下，求真务实，开拓创新，不断加强改革经验的吸收和转化，才能确保门诊统筹制度的健康运行和可持续发展，为广大参保群众提供贴心周到的医保医疗服务。

特别鸣谢

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