医保门诊统筹知多少？
┃ 来源：中国医疗保险 雷咸胜
本文根据12月23日，由《中国医疗保险》杂志社主办的医改北京论坛（第六期）专家发言整理而成，欢迎关注中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）获取更多论坛文章！
经过三十多年的探索与推进，我国基本医疗保险制度已经实现了制度的全覆盖，当前我国医保制度发展的重点需要从制度的覆盖向制度的结构性调整转移，制度的结构性调整既包括制度间的整合，也包括制度内部结构的转变。
由于历史原因，我国的医保制度分为职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，以及当前正在整合的城乡居民基本医疗保险。制度的分设形成了不同的制度结构，未来我国基本医疗保险的内部结构调整方向应该是门诊统筹与住院统筹结合的模式，但目前无论是职工医保还是城乡居民医保，在门诊统筹建设上都存在诸多的问题。
一、门诊统筹的发展
对于门诊或许大家并不陌生，因为大家只要去过医院就会发现有门诊部这样的字样。对于医院而言，门诊是其诊疗的一个环节，一般患者去医院首先大多去的是门诊部，广义上的门诊也包括门急诊。经过门诊，医生会对患者的病情进行诊断，如果门诊可以治好，患者便可就此打住。如若病情较为复杂和特殊，患者则需要住院，然后就是出院、转院或死亡等结果。这是医院一般的诊疗流程，而对于医保的支付方会依据医院提供的服务来支付费用，分为门诊和住院。
对于新农合制度而言，在21世纪初期主要局限于保大病，当时报销的主要是大病的费用；但是发现大病并不能很好地解决农民的看病问题，后来就建立了门诊统筹，形成了门诊统筹、家庭账户及门诊大病等模式，但是由于制度设计的混乱和保障水平的有限，当前面临着亟需改革的状况。
对于城镇居民医疗保险而言，在2009年制度创立的初期就试图建立门诊统筹制度，虽然使部分居民获得了门诊保障，也有的地方探索与分级诊疗结合等，取得了一定的成效；但由于保障水平有限，基层医疗服务能力薄弱等原因，居民的门诊统筹也并不是很理想。
而对于职工医疗保险而言，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)的出台给我国职工基本医疗保险制度赋予了独特的“统账结合”模式。一般情况下，统筹账户主要解决的是住院费用，而门诊费用主要是由个人账户来承担。这在早期对于激励参保、增强患者的节约意识等起到积极作用。但是这种模式的弊端也日益暴露，为人所诟病的主要是个人账户制度。由于个人账户具有某种程度的私人专属性，不具有保险所要求的互助共济性，实际上患者只能自己承担门诊医疗费用。我们知道，门诊本身是具有多样性的，依据病况分为多类，有的门诊花费较少，如普通感冒，去医院后医生会建议多喝热水或吃几片药就可以恢复了；而有的门诊则花费较多，如高血压和糖尿病之类的慢性病，需要长期的服用药品或检查。而个人账户的私人专属，使部分医保基金缺乏互济性。
举个例子
假如李某身体较为健康，平时只有一些头疼发热的小毛病，其很少看门诊或根本不用去看门诊，这时李某的个人账户会有大量的结余；而张某由于身体健康状况较差，患有多种慢性病，需要经常去看门诊吃药，消耗了大量钱财，个人账户根本不够用。李某由于个人账户有大量的结余，就会想着法儿的去花这个钱，于是一些地方有的用个人账户去支付柴米油盐或去购买健身卡什么的；而个人账户不够的人会想着从门诊转到住院，或者干脆就不去就医，进而引发健康的恶化。鉴于这样的情况，一些地方开始探索通过制度结构调整来保障患者的利益和医保基金的合理利用，此时门诊统筹便是一个可取的方式。如南通市在2000年就出台了将门诊大病纳入统筹支付的规定，虽然这并不是严格意义上的门诊统筹，但却是有益的探索。
2011年国务院办公厅发布的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中提到，“扩大门诊统筹实施范围，普遍开展城镇居民医保、新农合门诊统筹，将基层医疗卫生机构使用的医保目录内药品和收取的一般诊疗费按规定纳入支付范围；积极探索职工医保门诊统筹。”当前各地的门诊统筹较为繁杂多样，在名称上各不相同，如东莞市使用的是特定门诊，长沙市使用的是特殊病种门诊，沈阳市使用的是门诊规定病种，重庆市使用的是特殊疾病门诊，而南京市的职工群体对应的是门诊慢性病，居民对应的是门诊大病。具体的保障方式也各不同，有的依据费用支付，有的划定病种支付；具体的操作方面，如资金来源、报销比例、起付线、封顶线等也各异。
二、建立门诊统筹的意义
第一，有利于减轻患者的门诊费用风险。前文已经提及门诊的费用并不都是小额费用，有些慢性病患者需要支付大量的门诊费用。门诊统筹可以弥补门诊费用无互助共济方式进行保障的缺陷，可以有效减轻患者的门诊费用压力。
第二，有利于促进合理就医秩序的形成。当前的门诊就医较为混乱，如职工医保的门诊费用由个人账户承担，对就医行为不具有约束力。所以建立门诊统筹和设计合理的报销比例，有利于调节患者的就医行为，促进分级诊疗的实现。
第三，有利于发挥医保基金的团购作用。近几年门诊费用增长较快，由于门诊就医的较为混乱，医保基金的利用较为分散，难以控制门诊费用的增长。建立门诊统筹可以发挥基金的团购作用，配套一定的支付方式会有效降低门诊的不合理费用，节约医保基金。
第四，有流于减少不合理的诊疗行为。由于门诊保障缺失或不足，使一些本来门诊就能解决的问题变成住院诊疗，这就使诊疗的趋利升级，造成医疗资源的浪费。建立门诊统筹可以提供门诊费用的保障，减少不合理的诊疗行为。
三、门诊统筹面临的具体问题
2016年我国普通门急诊费用是2566亿元，比2015年增长了11.3%；2016年的门诊大病费用是844亿元，比去年增长的9.8%。平时大家关注较多的是住院费用，但是门诊费用的增长也是很快的，像北京和上海地区的门诊费用占比已经超过住院费用了，因此门诊这块也是需要值得警惕的。另外，现有的就医秩序仍然是大病小病涌向三级医院，2016年全国的门诊量近80亿次，加之现有无序的就医格局没有实质改变。这些都对医保门诊统筹建设构成了挑战。
第一是政策混乱对医保管理的挑战。当前的门诊政策差异较大，职工医保与居民医保由于历史原因本身就有差异，制度内的差异和地区间的差异都对我国建立门诊统筹形成严峻考验。有的地方以病种为依据是否给予门诊报销，有的地方则是按照费用的高低来划定；对于大病门诊保障的报销比例如何界定，对于高额门诊费用的起付线与封顶线及报销比例又该如何界定等等，都是选取门诊统筹模式时需要考虑的因素。
第二是医疗服务体系对门诊统筹的挑战。现有的医疗服务供给仍然是倒金字塔结构，大量的医疗服务还是由三级医院来提供的，而基层医疗机构服务能力较低，患者还是往高层次医疗机构流动。现有的资源配置与就医无序会使门诊统筹政策难以发挥对分级诊疗的促进作用和对有序就医的调节作用。一旦处理不好门诊统筹与分级诊疗的关系则会加剧现有的资源配置不合理和服务供给体系的乱象。
第三，医疗需求对门诊统筹形成的挑战。门诊的数量较大，近80亿次的门诊量对基金形成严峻的考验。尤其是老龄化的加剧，一些慢性病群体将会增多，到那时需要考虑门诊统筹的基金能否承受；而且随着医疗服务价格的调整，门诊支付也面临较大的压力。另外，制度本身会对需求也有一定的诱导作用，因此医疗需求的不确定性会给门诊统筹基金带来一定的风险。
四、构建门诊统筹的思考
合理的门诊统筹制度有利于改变现有职工医保不合理的结构，使制度朝着门诊统筹和住院统筹的方向发展，促使医保基金利用的最优化；促进分级诊疗的推进和改善不合理的就医秩序。发挥基金的团购作用，减轻门诊高额负担。因此构建门诊统筹需要对现有的政策进行评估和预测，在此基础上进行整合和创新。
一是明确门诊保障的原则。门诊统筹是为了解决患者门诊费用较高而引发的经济风险，因此门诊保障要坚持循序渐进和适度保障的原则，不能急于建立起付线较低的普通门诊保障，这样容易诱导需求，而且会出现住院转门诊的现象等，使门诊走向泛福利化方向。普通门诊有可能是未来的发展方向，但是当前的医保基金是难以承受的。而且保障的水平需要评估和论证，如起付线和报销比例等需要与当地医保基金的实际情况结合。
二是确定门诊统筹的目标。门诊统筹建立后要实现服务可及、费用可负担和基金可持续的目标。门诊统筹首先要让患者能够得到医疗服务，如可以与基层医疗机构和家庭医生结合。保障的结果是使患者可负担大额的门诊费用，近年来虽然医保在一定程度上减轻了患者的费用承担压力，但患者仍有很大的负担，所以要保障患者能够合理负担门诊费用。门诊统筹基金是关键地方，要有科学合理的支付方式与之匹配，如按人头付费、病种付费等，确保基金安全运行。
三是处理门诊统筹的联动。正确处理好门诊统筹与分级诊疗、基层医疗机构、家庭医生等的关系。虽然分级诊疗的实现要以医疗资源的合理配置为前提，但是门诊统筹也可以助推分级诊疗，如可以设置不同级别的门诊报销比例，但是需要注意的是有些地区实施的强制性基层社区首诊不具有可推广性。同时，可以与基层医疗机构和家庭医生结合，发挥家庭医生的“守门人”作用，将门诊服务分流到基层。
最后需要说明的是职工医保的门诊统筹的筹资问题，当前职工医保个人账户的弊端不断凸显，所以各种关于个人账户的解决对策不断出现，有的建议购买商业保险，有的建议直接取消，当前这些似乎都难以实现。
如果拿个人账户的钱来充实门诊统筹是一个值得各地学习的方法，这样就可以活化个人账户，提高医保基金的利用效率，增强基金的互助共济作用。当前划转个人账户建立门诊统筹也需要谨慎划定比例，当前各地个人账户的转入比例差距较大，改革力度过大反而不利于改革的进展。
因此，在各地医保门诊统筹制度较为混乱的背景下，需要在中央层面有所回应，以理顺门诊统筹的思路，便于医保制度及早地稳定和定型。
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