医改的关键在于公立医院改革

来源：中国医疗保险

作者：郑秉文  全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任、深圳创新发展研究院资深研究员

公立医院改革之所以停滞不前，在表面上好像是公益性还是竞争性的权衡取舍，但在体制上则是行政化还是去行政化的严重对峙，而在本质上则是非法人化还是法人化的理念冲突。

新医改将近10年，但没有人认为这10年的新医改已经是成功的了。这是因为，涉及到医改能否成功的一个核心领域根本就没有任何实质性变化，这个核心领域就是公立医院改革。如果说医疗保险制度的主要风险是可持续性，那么，公立医院改革绝对不能达成社会共识的核心争论就是它的属性问题，或说公益性如何实现的途径问题。 

在影响医疗保险可持续性的诸多风险中，人口老龄化是客观存在的，是外在的、不可控的、不可逆的；其主观能动性的、内在的、可控的因素主要有两个，一是付费方式改革，一是控费机制的改革。但就目前来看，更为重要的决定性因素是另外一个外在因素，那就是公立医院改革能否成功，而这个外在因素不是医保制度所能掌控的。

公立医院改革之所以停滞不前，在表面上好像是公益性还是竞争性的权衡取舍，但在体制上则是行政化还是去行政化的严重对峙，而在本质上则是非法人化还是法人化的理念冲突。如果在“公益性→行政化→非法人化”这三个递进层面上没有任何突破，依然故我，因循守旧，那么，医生群体的管理体制和激励机制就不可能有任何突破，而医生群体又是医院的核心之核心！

医疗体制由三方构成：医院（含医生）是供方，占绝对支配性地位；患者（参保人）是需方，在信息不对称中永远处于弱势；而医疗保险制度仅是第三支付方，其回旋余地仅能对自己的控费机制和付费机制进行“小打小闹”的调整，对矛盾主要方面的供方（医院）几乎是完全无能为力的。

再回过头来看医药体制改革。所谓的“三医联动”里有“医药”。我认为，只要公立医院改革成功了，医药体制改革自然就迎刃而解了，因为医药从来就是一个竞争性市场，是一个竞争充分的产业。从这个战略高度来看，所谓的“医药管理体制改革”和“医药流通体制改革”都是伪命题，于是，“三医联动”改革也就没有任何实际意义了。

最后再看看如何实现医院的公益性难题。如果一定要为医院设定“公益性”这个前提，那么，其实现途径不一定必须是“公益性→行政化→非法人化”，将其改革为“公益性﹤去行政化﹤法人化”就不能实现“公益性”吗？我看完全可以实现的，只要看看一些发达国家的现状和做法就一切都明白了！实际上，这些所谓的观念上的禁锢早在几十年前经济体制改革中就已经解决了，如同“公有制的实现形式不会影响公有制的性质，前者还包括租赁、承包、股份合作制、股份制等等”。

正是因为公立医院改革没有任何起色，所以，福建的“三明模式”也好，安徽的“天长模式”也罢，基本都没有普遍意义，没有可复制性，长期看甚至是不可持续的！

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