声音 | 医疗保障的功能和治理——关于国家医疗保障局的思考

来源：中国医疗保险

作者：王宗凡  中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险和护理保险研究室主任

本次国务院机构改革力度之大超出预期，成立独立的国家医疗保障局就是其中之一。毫无疑问，成立国家医疗保障局，终结了此前城乡居民医保制度整合中的管理体制之争，将民政的医疗救助功能纳入则进一步实现了均属政府职责的各项基本医疗保障的统一管理，此外，将医药价格的管理职能并入也有助于更强有力地发挥医保助推医疗改革的作用。

不过，如果仅仅如此理解此次医保管理体制重大改革未免过于表面，似乎忘记了其在大背景、大环境下的深远意义。我国进入中国特色社会主义新时代，新时代有着新时代的国家发展大战略，新时代的国家发展也需要政府治理的现代化，这是本次力度如此之大的国务院机构改革的大背景、大环境。

作为本次国务院机构改革的一个部分，成立独立的、升了格的国家医疗保障局，很显然有着实现重大社会发展目标和完善医保治理的战略意义和长远考虑。因此，需要回到新时代国家发展目标和政府治理体系现代化的宏观视角，来理解国家医疗保障局成立的意义、未来可能发挥的功能以及发挥功能的治理方式。仅仅将其视为某个地方的改革探索的升级版，或者仅仅是解决一些管理体制的争议和不协调匹配的现实问题，显然是低估了成立国家医疗保障局的重大意义和重要价值。

医疗保障的功能定位

十九大明确了中国特色社会主义新时代的主要矛盾，也就是人们日益增长的美好生活需要与发展不平衡不充分之间的矛盾。毫无疑问，能够“病有所医”，所有国民不因经济原因而看不起病或者因病致贫，是新时代人们美好生活的基本需要。而医疗保障就是全面解决病有所医、保障全体国民能够获得基本医疗的一项社会保障制度，医疗保障在满足人们“病有所医”的美好生活需要中责无旁贷、至关重要。

经过20多年的制度改革和制度建设，我国建立了三项制度组成的覆盖全民的基本医疗保险制度网，实现了人人享有基本医保，无疑成就巨大。不过，人人享有基本医保仅仅是全民医保的初级阶段，人们日益增长的美好生活需要还需要不断提升全民医保的质量，逐步实现人人公平享有更高质量的基本医保。这就需要各项基本医保制度的不断完善，基本医保制度之间的整合和协调，以及不同地区之间基本医保制度的整合协调，从而不断提升基本医保筹资待遇的公平性和保障范围的全面性。

因此，此次成立国家医疗保障局，将分散在人社部门、卫生部门的三项基本医保管理职能并入，不仅仅是为了解决基本医保分散管理的现实问题，更是通过各项基本医保的统一管理，为制度的完善、制度间的整合协调以及地区间的制度整合协调创造了管理条件。从各项基本医保制度本身的完善来看，需要进一步建立与经济发展水平相适应、各方责任合理分担、且稳定可持续的筹资确定和调整机制，需要建立以“保基本”为原则、运用更科学的方法确定的适度的保障范围和待遇支付水平，需要建立以基金收支平衡为原则、与筹资相匹配的待遇调整机制，以及需要改革个人账户、提供更为有效的门诊保障，等等。

从制度间的整合协调来看，需要逐步整合各项基本医保制度，首先是尽快实现城乡居民基本医保制度的整合，在此基础上也要考虑到人们日益增长的公平诉求，逐步开展整合职工医保与城乡居民医保、实现某一地区范围内覆盖各类人群的统一的、更好体现公平的基本医保制度。

从地区间制度整合协调来看，同样需要考虑地区间人们日益增长的公平诉求，逐步建立地区间基本医保制度整合和协调机制，比如，在地市级统筹的基础上，进一步提高统筹层次，实现省域范围内的基本医保筹资待遇政策的统一，在更长远的未来或许还要考虑实现全国范围内的政策统一，以及基于权责对等、分级管理、责任共担的原则建立地区之间基金调剂机制，以解决日益扩大的地区间基金不平衡的问题，实际上地区间基金不平衡的重要原因是人口结构的地区差异以及人口大规模跨地区流动就业造成的，是本地区无法通过完善医保管理所能解决的，必须要有更高层级政府建立地区间的基金调剂机制来解决。

作为医疗保障的最为核心的基本医保制度，如何进一步完善、整合和协调，提升全民医保的质量，更好、更公平地保障“基本医疗”，必将是新组建的国家医疗保障局以及省级医疗保障局需要施政的重点。

此次机构改革将民政的医疗救助职能划入医疗保障局，也就是将由政府担责的两类基本医疗保障（基本医保和医疗救助）都纳入一个部门的管理之下，一方面有助于基本医保与医疗救助的更好协调和衔接，包括更准确快捷地为困难人群参加基本医保提供医疗救助的资金支持，以及在困难人群发生疾病时更方便快捷地进行医疗费用救助与基本医保待遇支付的衔接。

除此之外，医疗救助与基本医保的统一管理还有望在合理界定政府针对特殊人群的医疗救助筹资责任（应与城乡居民医保承担的财政补贴责任区分开来）的基础上，可进一步整合基本医保的待遇政策和医疗救助的待遇政策，整合统一基本医保和医疗救助资金使用，在基本医保已经解决绝大多数人的医疗费用负担（不发生灾难性医疗费用支出）的基础上，通过基本医保提供的特殊的倾斜性待遇政策和医疗救助待遇政策的协调配合，进一步解决少数困难人群和因发生重大疾病而因病致贫的少数一般人群的医疗费用负担问题，从而真正实现所有国民的“病有所医”的目标。

另外，需要特别说明的是，医疗保障除了基本医保和医疗救助所组成的由政府担责的基本医疗保障之外，还有另一个不应被忘却、而且越来越重要的层次：自愿性补充医疗保险。医疗保障是基本医保为主、医疗救助托底和补充保险补充的三层次医疗保障体系，缺少主要由商业保险承担的补充性医疗保险的医疗保障网是不完整的、不紧密的。基本医保不覆盖的保障项目、基本医保个人自付的部分以及锦上添花的高端医疗需求，都需要来自商业保险的补充。虽然补充医疗保险是市场范畴，并非政府直接责任，但作为医疗保障的主管部门也需要将满足人们日益增长的医疗需求作为更高的施政目标，开展对医疗保障体系的整体设计和规划，包括对补充医疗保险进行相应的规划、支持、规范和管理。比如，保持基本医保的适度水平为商业保险留有发展空间，与税收部门协调以争取为商业健康保险提供合理、必要的税收优惠政策支持，以及与保险监管部门、保险业者协调协商以促进与基本医保相衔接的补充保险产品的开发、推介以及给予相应规范、监督等。

最后还是需要强调，虽然医疗保障是多层次的体系，但其中主体、核心的部分是基本医保，无论从覆盖人群的范围、保障范围和保障待遇水平、购买服务的资金能力和激励约束医疗服务的管理能力来看，医疗救助和补充保险都无法与基本医保相比，后两者只是基本医保的辅助和补充。可以说，我国的医疗保障体系是以基本医保（社会保险）为主体和核心的医疗保障体系，其实现保障功能、通过购买服务来发挥约束医疗服务和促进医疗资源合理配置的基础性作用，主要还是通过基本医保（社会保险）来实现。

必须指出的是，医疗保障的核心功能是为国民提供“保障”，也就是解决“病有所医”的民生保障问题。虽然，医疗保障不是提供现金保障而是服务保障，需要通过医疗服务来实现保障功能，但是以建立社会保险（以德国为代表）的方式提供的医疗保障通常是把资金（保险）与服务分开，形成购买关系，也就是通过购买服务来实现保障功能，因此，与以国家卫生服务（以英国为代表）形式提供的医疗保障、也就是直接围绕服务提供体系建设和管理、资金直接投入到医疗机构建设和医疗从业者的工资支付之中、医疗机构免费直接为国民提供医疗服务的保障制度形式有着本质的不同，以社会保险为核心的医疗保障制度，则需要服务提供围绕保险资金走，保险资金筹集的水平决定了基本医疗的范围，参保人的就医选择成为医疗服务资源配置、医疗服务行为的重要市场引导力量，而医疗保险的战略性购买则在更大范围和程度上影响医疗服务行为、资源配置以及医药价格。

因此，在我国已经全面建立社会保险性质的基本医疗保险制度的情况下，医疗保障主管部门应该清楚地确定自身的功能定位，应该更为清晰地明确医疗保障与医疗服务的关系。当我们建立了基本医疗保险制度并以立法的方式（社会保险法）成为法定制度模式之后，实际上就意味着必须实行保险与服务的分离，医疗保险与医疗服务双方形成购买关系。不是医疗保险围绕着医疗服务来运行，而是医疗服务需要围绕医疗保障来来提供和运行，服务随着资金走，医疗保险的购买力决定了基本医疗服务的范围、医疗机构的运行方式和医疗资源的配置格局。

因此，希望医疗保障围绕医疗改革来进行，医疗保险围绕如何为医疗机构改革提供充分的资金补偿来运行，显然是功能错位、不合时宜的，更是有违医疗保障制度建设的本义和基本功能定位。当然，在当前医改进入深水区、需要医保发挥撬动作用的情况下，发挥医疗保障在医疗改革中的基础性作用当然很重要，但这只是当前一个时期内面对复杂的医疗医药改革难题的一时应对之策，并非医疗保障本身的长久功能。待国家医改基本成功，也就是医疗机构注重成本控制的运行机制基本建立、各类医疗机构之间的竞争机制基本形成、医疗资源配置基本合理、医药价格基本理顺的情况下，医疗保障主管部门还是要回归为所有国民提供医疗费用保障的核心功能定位。

医疗保障的治理机制

此次国务院机构改革不仅仅是机构的设立和职能的调整，更是要求转变政府治理机制和治理方式，提高治理效率效能。因此，成立医疗保障局不能仅仅是职能的归并，更需要自我改革、创新治理机制和治理方式、转变治理理念。

医疗保障的治理包括两个方面：政策制定和执行、经办管理服务。前者为行政管理，后者为公共事务管理。政策的制定过程中的治理机制改革，主要就是建立政策协商机制，医疗保障主管部门充分开展与相关政府部门、利益主体间的政策协商，比如医疗保障筹资水平、待遇范围和待遇水平的设定与调整，需要与财政（筹资方）、卫生（服务提供方的管理部门）、企业（筹资方）、医药机构（服务提供方）等的充分协商，同时也要借助社会上的专业机构和专家学者提供政策决策的专业技术和政策研究支持。

另外，这次机构改革将医药价格管理职能划转到新组建的医疗保障局，医疗保障主管部门对医药价格管理显然不能沿用过去的行政定价方式，而是需要遵循已经出台并且业已明确的有关药品、医疗服务市场化定价的改革方向，医疗保障主管部门需要充分利用市场机制，建立由市场竞争形成合理价格的价格形成机制。关于医药价格形成机制这里就不再赘述。以下重点分析讨论后者—医疗保险公共服务—特别是是其中的医疗保险医疗服务治理机制如何改革。

医疗保险与养老保险等其他社会保险项目有着共同的特征，如强制实施、实行缴费制、实行资金的互助共济、化解个人不能承受的生活风险、权利与义务对等等等，但医疗保险确有与其他社会保险项目的不同之处，那就是医疗保险提供的保障是服务，需要通过购买服务来实现保障功能。医疗保险方需要承担十分复杂的针对医疗服务的购买、签约、支付、管理和监督的医疗服务管理功能。这就是建立相对独立的医疗保险事务性管理机构（即医保经办机构）的必要性所在。在医疗机构的管理体制机制尚待改革、医药价格扭曲、医疗服务行为扭曲、医疗资源配置存在严重的结构性倒置的情况下，医疗保险经办机构通过购买机制所要发挥的医疗服务管理监督功能就显得尤为重要和关键。

因此，新组建的国家医疗保障局、省级及省级以下的各级医疗保障主管部门如何设置医疗保险针对医疗服务管理和支付、履行购买服务职责的事务性经办机构（参保登记和资金筹集可以交给社会保险经办机构、利用社会保险公共服务平台实行所有社会保险的统一参保登记和税务进行统一征缴）以及医疗保险经办机构如何治理医疗机构，就成为医保治理机制改革的特殊之处和关键所在。

在20年前的职工医保改革之初，我国就本着政事分开的原则，将政策制定及其监督执行与医疗保险事务性公共管理服务功能分开，建立了独立于医保行政管理机构之外的医保经办机构，履行参保登记和保费征缴、医疗服务管理和支付的职能。在早期的医保制度改革和制度创建时期，参与制度建设、特别是推动参保扩面往往成为医保经办机构的重要管理内容，而针对医疗服务的管理和支付功能相对不那么重要和紧迫，因此制度建设和参保扩面过程中，使用行政命令也成为医保经办机构管理的主要方式。

随着全民医保的实现，特别是医疗费用快速增长带来的医保基金支付压力，医保经办机构的管理重心逐步转移到医疗服务管理和支付上来。不过，传统的（与行政机构管理类似）的行政手段并不适应购买服务这种契约式管理的需要，相对行政化的管理手段也不被契约的另一方医疗服务提供方所认同，引发不少医保与医疗机构之间的矛盾和冲突。而且，在参保人群快速增长、管理业务内容也快速增长的情况下，受制于参公管理事业单位体制下用人、激励和经费保障机制（财政按人员编制拨款）的制约，医保经办机构出现了越来越严重的人员配备不足（医保管理信息化水平的不断提升虽在一定程度上缓解了管理人手不足问题，但并未根本改变）、专业化管理能力不足和管理动力不足的问题，成为医保经办机构充分发挥医疗服务管理支付功能以及撬动医疗改革的作用的重要制约因素。

实事求是地说，当前医疗保险治理确实面临巨大的能力不足、动力不足的问题，迫切需要治理理念和治理方式的转变。独立的医疗保障局的组建无疑为改革医保经办的治理机制创造了很好的机遇。结合国际经验和我国的现实条件以及政府治理现代化的改革要求，笔者认为，我国医疗保险对医疗服务提供方的管理服务不应完全由政府的医保经办机构承担，也不能完全市场化、交由商业机构（如商保公司）来承担，而是政府与社会、市场的多元组合，政府的医保经办机构承担起一部分主要体现政府公共责任、履行代表参保人利益的社会责任的相关核心事务的管理职责，而把相对专业化、社会或市场提供更有效率的公共管理服务通过竞争性招标的方式委托给社会和市场机构，从而把政府机构体现公共利益的优势与社会、市场机构体现的专业化和效率优势结合起来，发挥最优的医疗服务管理支付的效能。

因此，不必扩大现有的医保经办机构规模（甚至在信息化水平不断提升以及保费征缴交给税务部门的情况下，还可以适当缩减医保经办机构的规模），而是将其无力承担或者自身管理效率不高的部分管理服务职能委托外包。与此同时，也需要改革医保经办机构自身的管理机制和管理方式，比如改变现有参公管理的身份，并在事业单位改革过程中打破僵化的用人、分配机制，引进一定的灵活用人和收入激励的机制，激发经办机构的管理活力和动力。

这其中非常关键的一点是需要改革经办机构管理经费来源和方式，具体来说就是参考普遍的国际经验，将经办机构的管理经费从财政拨款改为按医保基金的一定比例提取，并建立医保管理效率与管理费提取比例的挂钩机制。另外，医保经办机构委托社会、市场机构承担部分管理服务的管理费也来自上述从基金中所提取的管理费，从而激励经办机构积极将社会、市场机构更有效率的管理服务委托出去，降低整体的医疗服务管理的管理成本。当然，通过一定时间的改革探索，可由国家医疗保障局适时制定相关管理办法，明确政府医保经办机构与社会、市场机构的各自责任范围、医保管理费的提取比例和相应的使用办法以及经办机构委托外包公共管理服务的具体管理监督办法。

另外，从医保基金中提取管理费还需要提请修改《社会保险法》的相关条款。在管理方式方面，医保经办机构非常必要、也具备条件（依据大数据分析）逐步减少行政化手段的使用、更多地利用大数据分析获得的证据，就服务范围设定、支付方式和支付标准、考核奖惩的具体办法等内容，开展与医疗机构平等的协商谈判。从长远的趋势来看，待到医疗机构已经全面实现管办分开、并打破垄断形成竞争格局的情况下，再适时考虑医疗保险经办的社会化（国际的主流趋势），社会化的医保经办机构与竞争性的医疗机构之间形成纯粹的契约化关系，服务购买契约通过双方完全平等的协商谈判来达成，相关政府部门则只承担对双方的监管责任。

医疗服务自身改革与医疗保障促进医疗改革的功能发挥

新组建的国家医疗保障局统管所有基本医保以及医疗救助，统一管理的医疗保障，无疑可以发挥更大的制约医疗服务、促进医疗服务改革的作用。但是，也要清醒地认识到医疗保障发挥作用的机制和条件，不能不切实际地盲目拔高医疗保障的功能作用。医保管理体制和治理机制改革只是医疗改革成功的必要条件而非充分条件。

因此，医疗保障统一管理（即使加上医疗保障局增添的医药价格管理的职能）后，仍然需要三医联动、特别是医保与医疗的联动、医疗保障局与卫生健康委的联动。医疗保障只是医疗服务的购买方，医疗保障的影响力主要来自集团购买的市场力量，其发挥促进医疗改革的机制是经济的激励和约束，也就是利用市场机制（而不是行政管制）来影响医疗服务行为和医疗机构的运行机制。不过，市场机制发挥效应需要医疗服务体系具有相对充分的竞争以及医疗机构的运行遵循市场规律（而非依附行政权力），这样医疗机构才能有动力、有能力对医保的购买机制作出灵敏反应、形成良性的互动。

然而，目前作为医疗服务提供主体的公立医疗机构还不是真正的市场主体，相对垄断的公立医疗服务提供体系离竞争性的医疗服务市场还存在较大的距离，这就使得医疗保障这个强大的购买方还难以从根本上撼动公立、垄断的医疗服务提供方传统的运行机制，没有医疗机构自身改革的配合，医保的促进和引导也只能发挥有限的作用。

可以说，医保和医疗之间的良性联动更需要一个一致的方向和机制，那就是市场机制。当前，医疗保险与医疗服务的市场契约关系业已初步建立，医药价格的市场化改革大方向也已经明确，当前医改最为关键的就是，在早已建立的社会主义市场经济体制的大背景下，下决心改革仍然未摆脱计划经济色彩的公立医疗服务体系，也就是明确医疗服务改革的市场化方向，优先推进以促进竞争性医疗服务市场形成的改革行动。

需要说明的是，医疗服务体系的市场化方向并不是要改变公立医疗机构的主体地位，更不是将公立医疗机构私有化，而是实行公立医疗机构的管办分开，真正建立能够适应市场竞争的公立医疗机构的独立性和自主管理，同时放开医疗服务市场的社会准入，逐步形成公平竞争、有公有私的医疗服务体系。只有同时推进医疗服务的市场机制改革，才能最终实现医保、医疗、医药三方面的改革具有一致的方向，只有这样才能充分发挥医保对医疗服务激励约束作用，才能真正实现三医联动、形成改革合力，推进整个医改目标的全面实现。

原标题：医疗保障的功能和治理——关于国家医疗保障局的思考

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