新形势下医疗保障的发展和治理（下）

┃ 来源：中国医疗保险   赵斌

《新形势下医疗保障的发展和治理（上）》已于昨日在中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）发表。

为探讨新形势下医保制度的未来发展，助力医保治理现代化，《中国医疗保险》杂志社以“新形势下医疗保障的发展和治理”为题邀请相关专家进行了专题研讨，专家们的讨论集中于以下几个问题。

1.医保经办管理体制改革

有学者提出当前人社系统内所实现的行政和经办机构的管办分开，实质仍为行政主导的体制。这一体制对制度发展做出了巨大贡献，但也被各界诟病为缺乏竞争、缺乏活力。但必须承认，这种官办机构，是当前制衡“管办不分”的公立医院行为的有效保障。但是，由于本次机构改革明确不再设立承担行政职能的事业单位，未来新设置或职能设置变化的经办机构为公益一类事业单位。这并非经办机构最优安排，其既无行政机构的威慑力，也无自治组织灵活的用人和激励机制。同时，当前医保经办高度依赖信息系统，参公机构尚不能充足保障的信息系统投入，事业单位情况下更难以解决和保障。

专家们强调尽管现有主流改革思路是医保经办脱离行政体系，“管办分开”成为独立法人，平等参与市场竞争。但也强调这种管办分开可能无法取得理论上的效果。有专家针对供需分离、管办分开、社会公法人经办的思路，强调脱胎或学习自西方的公法人和非营利组织在中国的政治和文化环境下难以实现。当前，公立医院尚不理会行政部门和国有保险公司的监管，独立的、非政府公法人经办机构更难以履行监管责任。公法人和非营利组织仅是一个改革目标，需对现实条件有清醒的认识。

因此，有专家建议将进行相关研究，明确经办机构改革方向，但需结合现实情况择机、渐进实施。

有专家提出公益一类并非最终方向，需分层分别考虑。中央和省级经办机构承担的行政职能和人员逐步并入行政序列，而承担的直接事务经办职能朝自治型机构发展。地市级及以下更多承担事务性职能，行政职能较少，应朝自治型机构发展。同时，建议在未来的医保条例等法律里，明确此类自治型机构为“法定医疗保险公共管理机构”，并学习委托商保承担大病保险方式，允许经办机构列支管理费，同时修订社会保险基金管理办法和财务通则。

也有专家坦言，对于维持原来行政管理和经办两元的架构、还是引入更多的社会化或非行政的经办方式尚需研究，暂难以判断何种为改革方向，但是强调无论何种经办组织都必须有内在的动力机制。

当然，所有的专家都强调不能忽略公立医院改革推进的外部环境，受公立医院改革不到位，经办机构贸然改革只会弱化管理能力，可能重蹈商业保险公司经办医保业务的“门难进、难监管”的覆辙。因此，有专家认为改革应分阶段进行，在公立医院改革不到位、行业管理和监督不到位的情况下，仍需实行行政机构为主体、社会组织为支撑，商保机构为联合的结构。针对强势的公立医疗机构，医保需联合所有的潜在同盟，尽力实现有效监管。即便未来逐步走向社会化组织，其背面仍需与行政部门保持合作，需要以社会化、市场化组织为支撑，信息化为依托，渐进探索。
　　

2.医保人才队伍建设问题

针对当前医保管理和经办人才断层的问题，多名专家希望借助专业的医保局予以解决。专家们强调医疗保险管理不同于养老保险，其根源在于医疗保险提供医疗服务这一实物待遇而非简单的现金待遇，医保机构对医疗机构的管理绩效决定了民众的保障待遇和质量以及医保基金的安全。这决定了医保管理和经办业务呈现出事务繁重、专业性强、技术含量高的特点。

由于医保业务的专业性，相关从业人员需经3-5年学习才能初步入门，成为专家则需要7-8年的培养。但是，当前的组织人事制度并未考虑医保专业化管理下人才培养的特殊性。特别是轮岗政策，导致医保队伍青黄不接，老一辈陆续退休，能接任的医保专业人才却大多已转岗到非医保岗位，医保人才队伍存在明显断层。同时，当前行政机构的晋升体制、薪酬体系与医保专业化的管理存在相当的不适应。因此，专家们建议未来医保局关注人员队伍的专业化建设，探索相应适合专业队伍的晋升、薪酬体制。
　　

3.重要的外部环境约束：

与卫健委和公立医院的互动关系

多位专家强调未来新成立的医保局的管理绩效，取决于其与公立医院以及公立医院主管部门之间的互动关系。有专家提出尽管新一轮机构改革整合并加强了医保的职能，但医疗服务体系格局暂未有所变化，新的卫健委也暂未提出医疗服务体系改革整的思路和举措，仍沿袭旧有的思路，两部门博弈依旧存在，需协调的事项并未减少，协调力度却因部门级别下降存在挑战。有专家甚至提出正是出于对医保改革工作困难性的认识，新机构才由常务副总理分管，提高协调能力。    有专家坦言新的医保单一支付人特点跟医疗服务体系公立医院相对垄断格局之间如何互动和演变，尚未可知。

有专家强调公立医院管办分开的改革情况决定了独立医保局的改革效果。如果管办不分，则重回传统医改困境，社会办医仍难发展，医保也将步履维艰；而如若实现了管办分开，则医改再无深水区。

专家们建议新的卫健委应该以民众健康为中心，重新调整与公立医院之间的治理结构，并提出两种改革建议。一是卫健委转型成为公立医院的国资委，管理公立医院的人、财、物；市场准入交由市场监管局负责，专业人员职业资格则由人社部门认定。二是卫健委成为行业监管者负责市场准入、安全和质量的事中和事后监管、专业人员职业资格认定，公立医院资产管理归于财政部门，医师管理交由人社部门，院长和书记任命交由组织部门。
　　

4.医保局如何用好集中的权力

多位专家强调新医保局整合的医保职能不仅仅是改革的利器，也是风险的集聚。权力集中，如若缺乏有效的激励约束机制，可能导致机构官僚化并降低运作效率。新的医疗保障局可谓权力集中，其管理效果关系到医疗机构发展、医药耗材企业的生存、医保基金的健康可持续及民众的医疗保障水平和医疗服务质量。

因此，多数专家建议建立有效行使权力的约束机制。有专家建议以机制淡化权力，以阳光监督权力，以第三方服务分散权力，以内部管控管好权力，以专家队伍、科学决策替代权力，以技术手段制约权力，以问责制度，防止权力滥用和不作为。具体而言，建议明确医保定点的条件和程序，规范行为管理和违规责任；医药、耗材价格和支付标准管理充分发挥市场作用和协商谈判的方法；明确药品动态调整的规则，减少利益相关方干扰；医保费用实行阳光结算；发挥信息系统作用进行服务监管；建立医保购买经济学评价和协商谈判机制。还有专家建议医保局随着改革逐步将权力利分散出去，逐步缩减权力。
　　

5.医疗保障制度支付和购买服务的原则

多位专家提出了“价值医保”的概念，认为医疗保障制度目标不仅仅是保障民众获得医疗服务，而是帮助民众购买其所需的、对健康有效的服务。即不仅强调医疗服务可及，还强调医疗服务的合理性和效果。有专家强调医保的购买和支付应该以对健康的促进作为唯一基准，并以此为原则逐渐改善医保管理和经办，如构建以质量或绩效为导向的定价与支付机制；构建医保引导和推进社区和基层为守门人的签约机制，推进有效的卫生服务体系建设。

有专家进一步延伸了这一概念，提出从“小医保”向“大医保”转型的概念，强调医保治理的目标不应仅关注基金平衡，而应助力以民众健康为核心的大健康格局，从“病有所医”转向实现“病有良医”。

6.医药价格形成机制改革

多位专家提出，医药价格形成机制是当前最亟需改革也是最容易成功的领域。希望未来能够淡化政府对医疗服务和药品的定价权，“换汤又换药”而非简单的职能划转，逐步从原来的政府定价管理转变为依托市场的价格形成机制。在此背景下，招标平台妥当转型。同时，有专家强调应依托于医保支付标准进行相应改革，建议将支付标准与目录动态调整有机衔接，对有重大价值的创新药品和医疗技术，可采取谈判方式同时解决医保准入和支付标准确定的问题；大多数不能谈判的新药或市场上已有的仿制药，支付标准的目的不应是压低价格，而应是调整不同品种、不同类别产品间的比价关系。因此，建议在现有支付标准仅依赖于实际销售价格进行测定的做法上，引入一些新的技术方法。
　　

7.与全国统一的社会保险公共服务平台的关系

有专家提出社会保险公共服务平台和新的独立医保局之间的关系。有专家认为，医保的公共服务应该整合在社会保险公共服务平台之上，但是医保信息系统可以单独建设，并且不会出现严重的“重复投入和建设”问题。原因是人社部门金保系统主要依据养老保险设计，仅医疗服务智能审核系统依据医疗保险需求设计。考虑到医疗保险经办复杂性和特殊性，医保信息系统应专门设计，然后在社会保险公共服务平台上和相关部门交换数据。同时，对可能的信息系统重复建设问题，有专家认为仅从国家层面看，医保信息系统尚不健全，需重新总体规划，学术界所说的“信息系统重复建设”并不严重。地方层面，无非职能随机构走，人随事走，重复建设问题也不严重。

特别鸣谢

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