DRGs在澳大利亚应用研究（上）
┃ 来源：医有数 ECHO
伴随着社会对医疗服务需求的快速增加，各国都在面临医疗费用持续上涨带来的政府财政支出压力，澳大利亚也不例外。澳大利亚于1984年2月实施了一项称为“国家医疗照顾制”的全民医疗保险计划，所有本国居民都可以免费享受公立医院的医疗服务，为了缓解政府财政压力，澳大利亚于1988年开始引进DRGs。
本文通过对比澳大利亚与美国、中国DRGs的异同，通过上、下两篇简要讲解澳大利亚DRGs的发展及应用。（PS：澳大利亚DRGs2014年已推出AR-DRGs v8.0版，因材料所限，文中所讲举例均基于AR-DRGs v5.0版。虽版本不一，但原理一致，望见谅！）
1
澳大利亚AR-DRG的诞生及发展
AR-DRGs（Australia refined DRGs，全称澳大利亚细化DRGs），是澳大利亚引进美国AP-DRGs加以改造，并将其用于对澳大利亚急性期住院病人医疗费用支付的一套病例组合方案。
DRGs在澳大利亚的发展也并不是一帆风顺，从开始应用到成熟历经了10多年之久。1988-1993年,联邦政府投资2930万澳元支持相关的研究,从而导致了具有澳大利亚特色的DRGs的产生。
澳大利亚AR-DRGs发展历程
1988年
开始引进DRGs,用于医院内部及院际间评估。
1991年
成立澳大利亚病例组合临床委员会(ACCC),统筹病例组合方案的研究。研制出具有527个DRGs的AN-DRGv1.0。
1993年
推出具有530个DRGs的AN-DRGv2.0, 并从当年7月1日起,全国实行按DRG和PPS对医院进行费用补偿。
1995年
推出AN-DRGv3.0,增加到667个DRGs。
1997年
世界卫生组织（WHO）推出了IDC-10,澳大利亚制定了IDC-10-AM标准并在全国推广使用，其相应的DRGs系统的诊断标准也转变成采用IDC-10-AM，将AN-DRGs改造成AR-DRGs，以后每两年对该方案进行修订。
1999年
AN-DRGs被更为完善的AR - DRGs (Australian Refined Diagnosis Related Groups)替代。
2014年
推出AR-DRGs v8.0。
2
DRGs在澳大利亚具体应用
纵观各国DRGs应用，不同DRGs的区别，主要体现在分组设计的细节问题和编码系统的使用上面。
DRGs分组过程一般分为三个步骤：
第一步，将大部分病例按照解剖系统分为“疾病大类(MDC)”；
第二步，从MDC细分为基干DRGs(ADRGs)；
第三步，从ADRGs再次细分为DRGs。
MDC划分的过程通常只使用主要诊断编码；
从MDC到ADRGs过程则会同时使用主要诊断编码和主要操作编码；
而从ADRGs到DRGs这个过程会用到其他诊断和操作，以及反映病例个体特征的其他变量。
澳大利亚DRGs的 MDC分组设计
有了上面的DRGs分组步骤，我们再来看澳大利亚DRGs分组设计第一层MDC疾病大类分组设计。
澳大利亚依据病例数据的主诊断编码，将AR-DRGs分为23个疾病大类，即23个MDC（如今的美国DRGs和我国的CN-DRGs均为26个MDC），详见表1。
同时，在进行MDC分类之前，先将部分可能医疗资源消耗过大的疾病，如移植手术、需要呼吸机治疗的疾病等分到单独的一类，即Pre-MDC。
通过表1《AR-DRGs v5.0的主要类别》我们可以看到AR-DRGs的23个MDC分类。
同时，在澳大利亚AR-DRGs中，HIV感染病例、其他传染病和寄生虫感染病例一道放到了MDC18中,而多发严重创伤、伤害、中毒病例一道放到了MDC21。然而，在AP-DRGs中 HIV感染病例和多发创伤病例分别是两个独立的MDC。
澳大利亚DRG分组
不同于美国的AP-DRGs， 澳大利亚的DRGs方案不再在一个MDC中，大块地区分为外科组、内科组（AP-DRGs将各疾病大类（MDC）中的手术病例分到外科组，未经过手术治疗的病例分到内科组）。
而是依据病例记录中的手术操作、诊断等编码信息，将相应病例分到具有澳大利亚DRGs方案特色的所谓ADRG组。
ADRG分组：
未实施手术操作的病例，归为：内科组DRGs；
实施手术操作未接受复杂操作处置的病例，归为：外科组DRGs；
实施手术操作但是接受了较复杂操作处置的病例，归为：非手术室手术类DRGs；
同一个ADRG由一个或者多个DRG组成，一个ADRG中的不同DRG一般具有相同的诊断或者手术代码列表，相互间只是在资源消耗强度方面有差别，因此，其DRGs分组是基于几方面因素进行的，这些因素包括疾病的严重程度、年龄、合并症（并发症或伴随病）等等级。
澳大利亚DRGs编码设计
说完澳大利亚的分组设计，现在我们再来看澳大利亚的编码设计特点。
澳大利亚AR-DRGs编码采用ADDS编码格式。
其中A显示的是DRG所属的主要诊断类别（MDC），DD显示相应MDC内的ADRG及ADRG所属分类，S显示的是同一ADRG内根据资源消耗强度的DRG分组。
ADDS编码格式的第一个字母可以用23个英文字母或数字9表示。
英文字母代表的是DRG所属的不同MDC分类，而数字9则表示错误的DRGs。
2
ADDS编码格式的第二和第三位使用数字表示的ADRG分组。
这两个数字可以反应ADRG所属的分类:
01~39表示外科部分;
40~59 表示非手术室手术部分（其他部分）;
60~99表示内科部分。
例如，P67D、 109B和 E40Z分别表示内科、外科和其他部分的DRGs分组。
3
ADDS编码格式的第四个字母显示的是一个ADRG组内，不同DRG的资源消耗情况，用字母A、B、C、D表示。
其中A表示在一个ADRG中，该DRG组病例的资源消耗最多，以后一次以B、C、D分别表示渐低的资源消耗。相同数字的DRG如B70A、B70B、B70C和B70D属于同一个ADRG。一般来说，同一个ADRG中的DRGs排序基本是按照资源消耗程度来排序的，详见表2。
这里为了方便大家理解，我们插入北京DRGs（CN-DRGs）的编码对比，大家看过后就能一目了然DRGs编码设计的大致规则，以及澳大利亚编码设计与我国的异同。
CN-DRGs编码设计
CN-DRGs所有的DRG编码由4位码组成。
第一位码为英文字母，A-Z分别表示26个MDC；
第二位码为英文字母，表示DRG组的类型；
A，B，C，D，E，F，G，H，J 9个字母表示外科部分（外科DRGs）；
K，L，M，N，P，Q 6个字母表示非手术室手术部分（其他部分DRGs）；
R，S，T，U，V，W，X，Y，Z 9个字母表示内科组部分（内科DRGs）；
3
第三位码为阿拉伯数字（1-9），为DRG组的顺序码；
4
第四位码为阿拉伯数字，表示是否有合并症和伴随病：
“5”表示不伴合并症和伴随病；
“3”表示伴有一般性的合并症和伴随病；
“1”表示伴有严重的合并症和伴随病；
“9”表示未作区分的情况。
小结
结合澳大利亚DRGs发展应用过程，来看我国CN-DRGs：
我国CN-DRGs是基于美国的DRGs和澳大利亚AR-DRGs，综合两者，取长补短而形成的：
1、在MDC分类上，选取了美国26个MCD更为全面的分类方式；
2、在大块分区上，则选择了澳大利亚：内科组DRGs、外科组DRGs和非手术室手术类DRGs的分区方式；
3、在编码设计上，则沿用了两国的四位码的编码方式，但在设计规则上又独具特色。
从整体上看，各国DRGs的主要的区别在于分组与编码设计的细节差异，整体应用架构和计算规则区别不大。
热点推荐
中国医疗保险官方微信 ID：zgylbxzzs