互联网+医疗保障 助力医保新时代（下）

┃ 来源：中国医疗保险  赵斌

为探讨“互联网+”医保治理的未来发展，促进互联网与医疗保障的融合和创新，助力中国特色医疗保障体系建设，《中国医疗保险》杂志社本月以“互联网+医疗保障”为主题在世界互联网大会的永久举办地——浙江乌镇举办本次第十期医改北京论坛，诚邀人社资深专家及互联网知名大咖等共计23名讲者以此为题展开专题研讨，聚焦互联网+医疗保障，助力医保新时代。本文为论坛综述下篇，主要介绍互联网+医疗保险。

互联网是重要的治理和管理手段及理念。有专家强调增强管理能力、提升治理能力必须加强互联网技术和信息化手段的应用，特别是互联网技术、大数据、人工智能等先进技术的应用，进而为参保人提供更全面完善的服务，最大限度提升医疗保障绩效，让民众分享改革红利。互联网+医疗保险可以使医疗保险信息更加畅通、政策更加透明、数据更加准确、管理更加精准、服务更加便捷、政策完善更有依据、监管治理更加到位、医保管理更有效率。

一、互联网+医疗服务和

互联网+医疗保险之间的关系

互联网对于医疗保险管理而言，机遇和挑战共存。互联网+医疗服务在改变原有医疗服务形态的情况下，也对医疗保险管理提出了新的挑战。当然，互联网+也为革新和提高医保的治理能力提供了手段和机会。有专家认为互联网+医疗或互联网+医保还处于一个初期培育的阶段，其影响并不清晰，仍需审慎对待，它可能是医疗资源重新配置或者医疗资源重构、医疗服务模式创新的有力工具，但是也有可能成为大医院特别是综合性医院扩张服务半径，虹吸资源和患者、冲击医保基金安全的另一个工具；同时，信息透明度的增加容易使参保人之间互相攀比，选择最好的医疗机构和医生，选择最好的医保政策，加剧资源紧缺和地区间医保迁移的情况；就医的进一步便捷也会扩张医疗服务需求而非简单释放医疗服务需求，医疗资源的浪费可能增加；提高效率也会加剧各种风险，如用药安全，医保基金安全等。

专家们提出医疗保险管理需要思考如何应对新的服务模式。专家们认为无论何种背景下，包括互联网+情况，医疗保险部门都是代表参保人利益进行医疗服务购买的第三方购买者，是医疗服务市场的需求侧。同时，对于随着技术进步产生的医疗服务新业态，医疗保险必须适应这一发展，需要心态开放，思想解放。有专家提出互联网+医保，不仅仅是顺应互联网+医疗的需要，也会反过来促进互联网+医疗，使其更加规范发展，提供更有价值、更有质量、更有效率的医疗服务。

有专家详细阐述了互联网+医保下医疗保险管理思路的转变。他强调互联网+是一个开放的时代，医保机构应用底线管理逐步替代准入管理。总体可概括为一个基点、两个目标、三条红线：一个基点就是医保部门始终是患者代理人的第三方支付角色；而互联网+是一个工具。两个目标是利用互联网进一步解决信息不对称的问题，促进医疗市场供给侧和需求侧目标的趋同，实现医保基金控费和医疗服务质量。三条红线是开放的底线思维，医保支付的是医疗安全的合法医疗行为，进而保障数据安全，并确保医保基金流仍按社保基金财务管理制度执行、保障基金安全。

他提出医保管理需依据互联网+医疗服务发展情况确定。在以改善就医体验为核心的医疗服务资源优化的第一个阶段中，需把论证后符合要求的远程医疗项目纳入支付范围；推动和建立以医保需求为导向的医疗信息共享平台；以医保管理电子病例为基础，实现多部门健康数据共建、共享，逐步建立全民健康医保信息监测分析系统和基础数据库，为健康中国建设提供决策支持及数据基石。在提高医疗质量水平的诊治模式优化阶段，则应提高费用报销便捷性、优化医保支付流程，实现脱卡结算，建立网上定点药店医保管理制度，建立互联网医保基金支出户管理平台，建立医保慢性病药品配送到户的机制等。在以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗发展阶段，主要探索以人工智能应用为核心的医保支付方式，推动人工智能监管医保合理性，探索基于绩效价值判断为核心的支付方式。因此，他建议抓紧制定医保远程医疗数据标准的管理指南，为未来全国医保数据云做好准备；制定医保移动支付安全的管理指南，为参保人员隐私数据及医保基金安全构建保障机制；制定远程医疗服务医保支付项目和网上定点协议管理的指南，为在新领域中拓展医保定点管理奠定基础；建立人工智能在医保领域运用的技术指南，为各地提供必要的技术规范和指导。

二、社会保障卡是互联网+医保重要的基础条件

1999年，我国在上海发行了第一代社会保障卡（后简称 “社保卡”）。2011年，人社部与中国人民银行合作发行了融入金融功能的第二代社保卡。2017年响应国家对密钥密码体系的改革及民众对非接触支付的需要，推出了第三代社保卡。截止到2018年3月，社保卡发卡11.2亿人，入库13.9亿人的数据。社保卡可以实现身份认证、信息记录、自助查询、就医结算、缴费和待遇领取、金融支付六大功能，支撑人社行业102项应用，并以此为基础拓展在其他领域的应用，尤其是在医保和医疗服务领域的应用，实现一卡全国通用。

就医领域，社保卡主要表现为就医一卡通，全流程支撑医保医疗服务，实现购药、门诊及住院费用医疗保险、大病医疗、医疗救助等一站式服务和结算，并支持工伤医疗等费用的直接结算，及本地和异地就医的直接结算。在医院端，支撑包括从挂号、诊疗、取药、化验、打印单据等医保患者医疗全周期服务。去年年底，374个地市已实现社保卡住院登记、异地就医结算申请、购药结算、就医服务一卡通，实现了98%的地市覆盖。自2015年起，人社部推动全国医保联网异地就医结算，2017年7月实现全部统筹地区的接入，目前已接入超过9000家医疗机构。截止今年3月底，已有超过240万备案登记人员入库，实现了34万多人次结算。总体而言，基于社保卡、人员数据库和人社系统部、省、市、县、乡镇五级服务网络，人社部门已经构建了一个身份认证、医保结算、资金支付等功能的整合平台。

电子社保卡是医保移动支付的基础，4月22日人社部在福州签发了首张全国统一的电子社保卡。电子社保卡以实体卡为基础，基于实体卡构建的基础数据库和认证平台，保证应用安全。针对当前各地系统不同的情况，电子社保卡以部端为核心标准实行全国统一标准、统一签发，全国通用；签发时进行相应认证、保障安全。后端为社保卡互联网服务平台，可开放接入各地人社APP、医疗机构和银行等第三方APP。电子社保卡可多渠道申领，通过人社部全国社保卡统一平台签发；实体卡通过地市发放，省级机构对接运维工作。每张电子社保卡有唯一的卡号，电子卡和实体卡一一对应，实现数据连通。依托电子社保卡可实现医保移动支付，也能支撑人社现有业务的网上办理，实现线上参保登记、医疗服务行为监控并构建人社信用分数评价体系和人员认证体系。

三、医保大数据的应用

基本医疗保险数据应用依托于金保工程，金保工程是国务院主导的12个金字头重大工程之一。金保工程一期搭建了社会保险核心平台，覆盖了全国所有的统筹地区，建立了相应的网络架构；二期则进行了升级优化，实现了全国数据的交换共享。当前，所有的省级平台、统筹地区、以及9000余家医院都已对接了国家异地就医结算平台，实现了国家、省、市三级医保系统的数据实时传送和上下联动。截止2017年4月底，超过320个地市统筹地区（占全国市级统筹地区的84%）实现了医保智能监控。基础信息的标准化和数据交换的实时性也在不断完善。

医疗保险数据资源则主要由参保数据（主要是个人基本信息）、支付数据（反映就医行为和费用的数据）、管理数据（支持决策的数据）、其他数据（共享数据和科研数据）构成。目前，国家层面部一级的数据主要是社保中心、信息中心的基金运行数据及联网指标数据、中国医疗保险研究会的抽样住院和门诊数据，各统筹地区信息系统中的数据则更为庞大。部级数据主要用于了解总体情况并支持宏观政策的制定和调整，尚未形成应用规模；地方应用则主要体现在审核结算管理上，如制定支付标准、推动支付方式改革等。其他应用则是跨部门的数据共享。

当前，医保大数据尚存在如下问题：一是早期信息系统在国家层面未做统一部署，金保工程更多强调整个架构，各地和各医院信息系统自行开发、标准各异，整体数据质量提升和标准化、统一化进展较缓慢。二是数据管理更多强调数据安全，对数据应用缺少指导意见，限制了数据的应用。

专家认为医保大数据的应用可以辅助医保政策的完善，提升管理水平，优化服务流程，重构和改造整个医疗服务体系，提升包括医疗保险在内的整个社会治理的水平，提升医疗保险制度地位和参保人用户黏性，改善医疗保险公平性、可及性，实现医疗保险对医疗资源配置的引领作用和社会治理的几大功能。专家认为医保大数据是一项国家战略资源，若仅出于安全就封禁起来得不偿失，建议制定行业大数据发展规划，建立全国统一的社会保险云平台，尽可能归集汇总各地数据，统一信息标准，多渠道获取现有数据，建立大数据应用和管理体系，允许社会机构积极参与，避免大数据尘封在数据库里。

四、互联网+医疗保险

当前，互联网+医疗保险更多的表现为移动支付。移动支付是医疗保险互联网的一个服务平台，通过参保人身份认证来绑定人、证、卡、钱，实现参保人就医诊间结算基础上的个人承担费用的移动支付。移动支付必须保持现有医保结算模式，以合法医疗行为、处方行为为前置条件，保证人员信息和基金的安全。移动支付针对的是收费窗口排队长的问题。

1.浙江省移动支付及省级平台建设

浙江是全国互联网事业最发达的地区之一。去年，浙江省人民政府与人社部签署了首份互联网+人社的省部合作协议，全力推进包括互联网+医疗保障在内的互联网+人社各项工作。浙江自2016年8月起试点移动支付，确定了省级6家医院作为试点医院。目前有三种形式：一是人社部门搭建移动支付结算平台，通过人社APP身份认证、费用结算、获取就医明细，实现医疗费用结算移动在线支付，如宁波和丽水。二是杭州跟阿里合作，通过支付宝人脸识别与医保信息实时绑定，以电子社保卡为载体，实现医生诊间结算和线下脱卡的移动支付（支付宝扫码结算）。三是是通过外包公司的第三方APP进行移动支付，如湖州、衢州。目前，试点效果明显，已有46家二级以上医院开展了移动支付试点，线上社保卡绑卡人数超过了100万。

当前存在的问题主要是身份识别的权威性，技术框架、接口、建设模式、主导部门不同导致的碎片化等问题。因此，浙江全省筹建统一的移动支付系统，借鉴了省异地就医系统建设的模式，通过移动支付认证和费用清算两个核心平台实现实名认证、处方诊间结算、自费费用移动支付、医保费用实时结算、移动支付的金融清算等功能。定点医疗机构只需要开发移动支付端口与系统对接，就可实现移动支付。认证平台后台对接了全省社会保障卡卡库、全民参保登记库、公安人口数据库，通过社保卡信息和人脸信息比对、注册手机验证、移动支付密码验证等建立移动支付实名认证库。诊间结算通过插卡或者扫码，验证身份后绑定并发放电子社保卡，通过扫码形式，将医院处方推送到个人手机端；个人查看处方信息、选择自费费用支付渠道后，由清算平台统一清算，自费部分扣费，扣费信息直接发送给医院HIS端，完成整个收费过程。每家医疗机构直接与清算平台连接，对帐后统一由清算平台将所有费用划拨给医疗机构，医疗机构不需与支付宝、微信等第三方机构分别对帐。浙江还开发了移动支付运营监控，实时了解整个移动支付的运行情况。目前，系统5月份上线，6月份前省市医院都要进行移动支付，年底全省推广，2019年移动支付平台和异地信息系统对接，实现异地就医移动支付。

2.杭州的诊间支付

杭州在2012年就基于社保卡实名制和金融支付功能在四所医院探索诊间结算，医生处方的同时完成医疗费用结算，应由医保基金支付的费用由医保经办基金事后拨付给医疗机构，应由个人承担的费用可以通过社保卡电子钱包或绑定的银行卡直接支付，免除了参保人的排队付费。整个医院的门诊就医环节从原来的十几个缩减到重点的五项，人均可缩短在医院的滞留时间半个小时。

3.沈阳的智慧医保

沈阳智慧医保平台是依托互联网+人社服务搭建的融合医保、医药、医疗的移动便民服务平台。目前，通过社保户籍身份认证及银联金融身份认证实现以参保人为核心，医保支付为主体，整合医疗资源实现互联与协同。主要包括智慧医保APP、微信公众号、线上线下互联应用拓展三大部分。APP于2016年8月上线，已开通围绕个人账户查询、社保卡管理的18项功能，分为两个专区，其中医保专区十项功能，两定服务专区（含预约挂号、诊间支付、网上购药、检验报告和体检报告查询等）八项功能。微信公众号以查询为主，即时提醒消费信息、灵活就业人员欠费提醒、账户到帐情况。平台推出了药店电子小票回执即时推送，同时支持本人绑卡和使用，也推出了家庭成员辅助功能。线下应用拓展，在沈阳628家中小型医院和社区服务中心推出了院内辅助预约挂号功能，并提供HIS端检验报告、检查结果查询功能，辅助就诊。

电子社保卡移动支付的应用方面。一是联合中国银联和两家发卡行实现诊间付费。二是主要针对居民续保缴费及灵活就业人员的特殊中断、补扣漏缴业务的线上参保缴费。三是首批158家连锁药店的扫码购药。线上开卡通过人脸识别及OCR身份证识别认证，解决异地人员跑腿的难题。四是家庭签约服务功能，手机端可以实现自主选择定点医院、医生团队及购买的服务包，实现账户支付签约费用。五是开通了个人医保账户购买合作企业商业保险的联网结算功能。六是预约挂号功能，目前接入32家三级以上医院，每周6800个专家人次预约。未来将拓展健康管理，医保支付应用将从普通门诊向门诊规定病种及住院延伸，逐步开通自主在线缴费业务，并推动医保和商险资源的良好互动。

4.蚂蚁金服与医保移动支付

蚂蚁金服参与医保移动支付的目的是解决患者不能方便地在线下就医的问题。初衷就是让用户在医院少排队，节省就医时间。蚂蚁金服认为医疗支付最理想的是医保手机支付、商保实时理赔，自费部分用花呗、借呗分期，同时信用就医，信用高的人可以先诊疗后付费。目前，蚂蚁金服医保移动支付已在全国15个城市上线，现在也在参与国家平台开发，商保快赔在2017年试点上线，信用就医在广州妇儿已经上线。

蚂蚁金服医保移动支付走过了如下历程：2014年，采取先自费后退费的模式，先患者全部自费，离开医院时到自助机或人工窗口插卡退费。2015年以迷你机方式插卡、扫码支付自费部分。2016年，在深圳实现了医保的线上支付。2017年，在杭州实现了诊间扫码支付，把插卡变成了扫电子社保卡二维码，完成医保和自费的混合支付。武汉将线下扫码终端升级为支持电子社保卡的终端，半年内全市所有药店和医疗机构终端全部升级，实现了全市的医保移动支付。蚂蚁金服的专家认为医保移动支付需要确保老百姓的方便和医疗数据的安全，以及医保基金的零风险。蚂蚁金服不碰医保资金流，用户绑卡环节做强实名和人脸强识别。当前医保移动支付的场景包括医院挂号缴费、药店到店购药、药店网上购药、慢病的长处方和送药上门，医保个账购买商保等。

5.人工智能技术在医保监管领域的探索

有专家讨论了人工智能技术在医保监管领域的探索，他提出人工智能监管的基础是电子病例和健康档案，核心是对一些过度医疗行为和医保违规欺诈行为进行有效、合规、合理的管控，从而逐步通过监管实现疾病的诊治同质化、合规性、合理化，使医保费用的支出受控、科学、合理。

  他认为简单对事前、事中、事后管控，还不完整，需要精确到集成平台的角度，把医院里面很多封闭的业务系统打开形成交互点，医保管控的核心就是管控交互节点。但需要规则策略性、动态性改变，这就需通过人工智能平台分析的方式将静态病例数据形成知识图谱，理解医生行为，从而有效管控多个节点。在这个基础上，开发一些人工智能辅助系统，嵌到电子病例系统中根据医生病程数据和随访数据，给出鉴别诊断的提醒。 

6.杭州慢性病长处方药品配送

杭州市将16种慢性病纳入长期处方的范畴，也因此开始探索慢性病长期处方与社区签约服务、家庭医生慢病管理、社区首诊、慢性病药品配售服务协同的方式。一是与卫健部门共享数据，通过一个综合信息平台，整合签约信息、患者信息和医生信息，以利于慢性病长期处方。二是改造处方外配系统，能够溯源医生和医疗机构的处方行为，确保了处方的真实性、防止药店不当行为。三是在下城区探索长处方调剂过程中，由医疗机构和药店合作提供药品配送工作，实际上是对医疗机构结算长期处方费用，由药店进行配送，药店定位为这家医疗机构药房的延伸。未来希望在处方外配平台上搭载比价和服务竞争功能，引导门诊药房在药品配送领域的竞争。

五、总结

当前的互联网+医疗保险只是互联网技术的基础应用，尚未深刻和系统的改变医保的管理，有待进一步深入融入到医保的管理中。当前，互联网+医疗保险更多的表现为医疗保险大数据应用和医疗保险的移动支付。医疗保险大数据分析尚处于初级阶段，在国家层面主要辅助政策的制定和调整，在地方层面主要用于制定和调整支付方式和支付标准，以及用于支持医保智能监控系统。但是，受限于数据安全性管制、数据应用规范缺乏等问题，数据应用程度非常有限；同时，限于基础标准的不一，数据的真实性和准确性尚有待进一步健全。医保智能监控系统与人工智能技术的衔接也尚有待进一步深化。未来需统一数据基础，完善数据应用规则，在保障信息安全的基础上，鼓励多主体应用和挖掘，更好的发挥数据价值。医疗保险的移动支付，则主要顺应社会移动支付的需求，解决医院内部就医节点多、参保人缴费等待时间长、就医体验差的问题，主要通过电子社会保障卡等技术的支持，通过多种方式实现人、卡、证、钱等方面的整合，在保持现有医保结算模式、资金流向和管理规则前提下，以合法医疗、处方行为为前置条件，保证人员信息和基金的安全，实现就医诊间支付和便捷支付。部分地区在移动支付的基础上进一步完善和探索，以社保卡移动支付系统为平台，进一步整合各项便民服务功能，实现医保、甚至社保业务的网上办理。

当然，由于发展时间尚短，对当前互联网+医疗保障的影响作出判断尚为时过早，应本着开放的思路和理念，适应互联网+医疗保障带来的各项影响，推动互联网+与医疗保障的深度融合，希望互联网+在未来能够撬动整个医疗保障生态的深刻变革。

特别鸣谢

三生制药集团

BD中国

北京诺华制药有限公司

默克生物制药

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