这4点可复制的经验，让医保监管更有效

┃ 来源：中国医疗保险  杨艳

随着医疗保险制度的深化完善，医疗保险对医疗行为的监管显得日益重要。医疗行为监管直接关系到参保人的切身利益和医保基金的合理支付，而近年来诸如各类欺诈骗保行为、药店个人账户违规使用等现象屡禁不止，因此如何构建统一高效的医保监管体系已然成为新时代医改的重要命题。

2018年5月19日，《中国医疗保险》杂志社在西安召开第九期“医”“保”对话论坛，各地医保领域的专家学者和业内同仁齐聚一堂，共同探讨在医保管理新格局、新形势下如何完善医保监管。在地方的实践操作中，各省市可谓“八仙过海，各显神通”，在监管方式的创新管理方面进行了很多积极有效的探索。此次论坛，上海、成都、西安市等地的医保管理专家分别介绍了地方医保监管的方法与成效。本文以西安为例，会上西安市社会保险管理中心副主任杨航莉为大家详细介绍了西安市医保监管的实践措施与下一步思考。

西安基本医疗保险整体概况

目前西安市已实现五险合一和市级统筹的管理模式。截至目前，医疗保险参保职工260万人，居民医保208万人（不含新农合）。定点医疗机构1210家，药店3159家。西安对定点医疗机构的管理实行市区两级管理，市本级负责三级以上医院和三级以上规模连锁药店的管理，区县按照属地化原则管理。

实践监管举措

目前西安市医保结算实行以定额结算为主，单病种和按项目付费为辅的复合式结算方式。对于一些费用较高的手术项目，实行单病种付费的方式，对于结核病和精神类疾病，采用按项目付费方式。结算方式不同，监管的重点和难点也不同，西安市在监管上已实现三个变化，一是从抽样检查到全程监管，二是从事后查处到事前防范，三是从依靠行政手段到依靠现代信息技术。

西安对于医保监管的具体做法主要包括以下四个方面：

第一，强化监督力量。

从2016年起，西安实行医保经办的综合柜员制管理，经办业务分为服务、管理和监督。服务是对个人业务实行综合柜员制管理。监督是成立专门的监督稽核部，负责定点药店的资格认定、协议签订和对医疗行为的监管。2016年，西安市医保局向社会聘请了50名社保业务监督员。同时，西安在对新增定点医疗机构违规处罚的管理方面，邀请了卫计、药监等部门参与，并建立了举报奖励制度，鼓励患者主动监督医疗行为，由此建立起多方共同参与的监管格局。

第二，以协议管理为抓手。

首先，西安市对协议进行了规范化管理和制度完善，尤其对于新增定点医疗机构，在申请、受理、评价、签约等环节进行了规范化管理，且整个管理过程均是通过网上办理，公开透明。

其次，对于协议内容进一步细化。2016年西安对于协议内容进行了大幅度地修改，对服务质量和违规行为处罚标准等内容进行了细化和量化，增强了可操作性。在协议管理方面，尽管面临非常大的监管压力和监管难度，但对于定点医疗机构和药店都没有设定任何前置性的限制条件，一约一规，坚持以规范为主要原则。

再次，医保监管体现集约。作为五险合一的经办模式，西安市对医疗、生育、工伤三险的医疗服务协议统一文本、统一签订，在资格认定上也统一管理，处罚方面会互相影响。对于协议管理实行省市联动，只要为省内认定的资格就可以互相签协议，在检查、考核、评比上也进行省市联动，对违规的处罚互相通报，一处受罚，处处受限。

在对定点药店的管理上，发挥连锁药店总部的牵头作用，市医保局和每个单体店签定协议的同时，也会和连锁总部签一个特别协议，明确其对下属药店的管理职能和处罚的连带责任。在此管理下，有的连锁药店总部已经成立了医保办。最后，西安建立了约谈制度和黑名单制度，鉴于医疗行为的复杂性，尤其对一些模糊且不好判定是否违规的医疗行为，或者对于轻微违规行为，西安采取提醒谈话，督促医疗机构自查自纠。对于黑名单制度，如果一年内医疗机构受到两次以上处罚，三年内不再签订医疗服务协议。

第三，加大监督力度。

首先，在加大日常巡查、专项检查的基础上，对投诉举报的稽察和典型案例的查处，西安动员社会力量共同参与，形成舆论氛围。去年7月，西安电视台对医保局进行了电视问政，曝光了很多药店有违规刷卡和医保卡套现的问题，该事件在社会层面也引起较大振动。西安也借此机会开展了整顿服务秩序、规范服务行为的专项整治活动，借助强大的舆论氛围加强监管。通过近一年时间的努力，个人账户刷卡和套保骗保等问题也基本得到遏制。此外，西安确定监管重点，对于按项目结算的医疗机构，如结核病、精神疾病以及门诊血液透析的按项目付费，会采取每年检查的方式；对于二级以下医疗机构和民营医院，考虑到有可能有降低入院标准的行为，所以采取定期抽查的办法进行监管。

第四，突出智慧监管的优势。

2016年以来，西安开始推行并全面使用智能监控系统，在对7个目录库完善的基础上设定了4大类34项审核规则，对所有医疗费用进行全单审核。截止到2017年，整个扣除违规费用涉及812万。

监管取得显著成效

经过2年多的实践和完善，西安医保监管成效显著。

第一，医疗保险制度运行平稳。截至目前，职工医保累计结余可支付月数为12个月，居民医保为10个月，个人报销在政策范围内职工达到80%，居民达到75%。

第二，促进了定点医疗机构的自觉控费。对于定额结算方式，西安建立了动态调整机制，2~3年为一次调整周期。同时医院内部也建立了定额分配办法，不同的科室之间确定了不同的定额标准。医院内部建立费用分析和考核机制，对超支费用的医院实行了院科两级分担，由此实现了医院的自觉控费。

第三，实现了医保经办的标准化管理。借助社保中心承担国家服务业标准化试点任务，利用标准化的理念和方法，运用到医保监管中，将监管的协议、文本、执行程序等进行了标准化建设，通过总结经验和借鉴其他地方一些好的做法，融入西安特色，制订了医保监管的标准化体系和具体规程。2017年12月，西安医保经办的标准化体系和规程经过了国家的验收。

面临的挑战和下一步探索

西安市医保监管同样面临诸多挑战。一是医保双方平等协商、良性互动的机制尚未完全建立。二是智能审核、监控系统和管理方式对于控制医疗费用不合理增长，提升医疗服务质量作用比较有限。三是经办机构工作量大，专业人才欠缺，难以实施对医疗机构的时时监管等。

对于医保监管工作，西安市一直在探索更加完善、精细化的管理方式，下一步将主要集中在以下三个方面：

第一，打造医保共建、共治、共享的治理格局。通过三医联动建立更加成熟和完善的工作规则和互动机制，在尊重医疗行为规律的基础上发挥医保大数据的优势，构建政府负责、社会协同、公众参与的治理体系。  

第二，进一步完善医保支付方式。首先，通过基金预算和弹性结算相结合，建立科学合理和灵活动态的费用补偿办法，同时增加单病种结算数量，探索点数法、DRGs等多种支付方式。其次，进一步完善服务协议管理，将监管重点从医疗费用的控制转向医疗费用和医疗质量的双控制，提升医保基金的使用效率。

第三，进一步挖掘医保大数据的价值，以此完善智能监控系统。将审核规则尽可能前置到医院端，通过大数据分析实行精准监管。西安市综合柜员制二期项目主要将对医保决策分析系统进一步开发，通过对医保数据的分析、挖掘和利用，借鉴其他地方在医疗行为分析、诊疗方案分析等方面的大数据分析手段进行控制医疗费用的不合理增长，提升医保监管水平，为医疗保险制度的持续发展和基金的安全运行发挥积极的作用。

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