互联网+医保如何发展？从思维到技术，这篇文章都说全了！
┃ 来源：中国医疗保险 杨梓
互联网的兴盛与发展给医保的服务与管理提供了新的便利，也带来了新的挑战，对此浙江省人力资源和社会保障厅医保处处长倪沪平在由《中国医疗保险》杂志社举办的第十期医改北京论坛上发表了自己的看法。
他认为互联网从的根本理念主要是开放、共享、平台三种意识，在这样的背景下医保部门要发展适应互联网+时代的挑战和新的格局，也要基于在理念的平台上重新进行再造和发展，特别需要注意反观互联网+医疗如何发展。
首要问题：
“互联网+”时代，医保如何定位？
首先一定要讨论的，是互联网+医保的定位问题，这是决定医保未来发展方向的基础，也是必须一开始就明确的地方。在互联网+背景下，医保该如何定位呢？来捋一捋医保和医疗的关系，这一点不仅现在如此，未来也如此：
医疗机构负责提供医疗服务，医保部门负责购买服务，从这点来看，医保部门永远是医疗服务市场上的需求侧，而医疗机构是医疗服务市场上的供给侧。所以互联网+医保如何发展医疗保障的道路，首先一定要从互联网+医疗的服务的发展的路径去反观互联网+医保发展的基本的思路。总的来讲，未来的互联网+，既然是一个开放的时代，那就不应该再是一种准入式管理，要转换思维模式，更多体现一种底线意识。
思维模式：
“互联网+”时代，医保如何购买服务？
互联网+条件下，医保部门向医疗机构购买医疗服务的思维总体上可以概括为一个基点、两个目标、三条红线：
一个基点，就是要一定要树立医保部门始终是医疗服务市场作为患者代理人的第三方支付的角色。互联网+是一个工具，脱离了医疗核心的本质，它还要体现医疗保险制度设计的根本理念，也就是“我是谁”的问题。
两个目标，就是要利用互联网促进医疗市场供给侧和需求侧目标的趋同，实现医保基金的控费和提高医疗服务质量两个监管目标。因为医保部门在做的始终是供给侧和需求侧之间猫和老鼠游戏的关系，但是互联网基于大数据的应用可以进一步解决信息对称的问题，有助于实现供给侧和需求侧两个目标的趋同。
三条红线，也就是一种开放的底线思维。第一条红线是凡是在互联网上涉及医疗安全的、医保部门支付的医疗行为，都要符合国家法律法规规定。医保说到底是一个支付功能，所以它的支付一定要合法。第二条红线是要保证数据安全，数据的安全是互联网时代管理中的一个根本的问题，技术的第三方要确保参保人个人信息隐私安全，但是这种安全不是指绝对安全而是相对安全，如果过度追求绝对安全进行物理隔离的话，也就永远踏不出互联网时代的第一步。第三条红线是要确保基金安全，医保基金流不能发生变化，仍旧要按照社会保险基金财务管理制度进行执行，因为基金流的设计的背后是医疗保险制度本身的特征。
落实方法：
“互联网+医保”如何发展？
反观“互联网+医疗”的发展
医保作为付费方，“互联网+医保”如何发展，首先要看相对方“互联网＋医疗”如何发展。那么“互联网+医疗”的发展过程将延续什么样的路径？从制度发展以及行业发展的规律来看，可能会分三步走——
第一步是以改善就医体验为核心的医疗服务资源的优化：主要包括包括序列预约调度、门诊预约优化、服务资源的配置，以及医疗线上线下运行效率提升等内容。互联网+医疗从本质上打破了医院的围墙，重新构建新的医疗生态圈，所以依托互联网平台和各种算法植入，可以改变患者的就医方式、就医体验、购药方式和医患关系等等；同时，依托手机APP预约医院专家，通过最优的算法，可以更多地利用互联网平台配置专家的碎片化的时间，帮助患者寻找最优化的就医途径，实现整个医生集团的医疗资源配置效率的进一步提升。
第二步是以提高医疗服务质量水平的医疗诊治模式的优化：一是对诊前、诊中和诊后开展更多的业务，例如培诊、预约手术、病床以及提供慢性病整体解决方案（电子病历+健康管理）等，主要通过互联网平台实现了电子病例、健康管理相结合的新的探索；二是充分利用医生集团的资源，辅助穿戴医疗传感终端等信息采集技术，随着数据挖掘技术、数据传递技术以及数据远程终端的采集技术的不断发展，通过疾病初诊智能判断和在线配对，实现问诊；三是利用好各学科高端医生资源，形成医生的人脑和人工智能相结合的医学诊断与服务的新模式。
第三步是以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗的发展：第一阶段仍旧以经验医学为前提，即基于每个病种建立最优的诊断模型，这相当于从现在以单一疾病全人群共用的一般先验式路径向以基于个人诊断要素的后验式个性化治疗方案转变；第二阶段是人工智能的高级阶段，它将以精准医疗为对象，通过自学习和反馈学习的模式实现了对医疗诊断行为完全新的创新。
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分析“互联网+医保”的发展
这样来看，在互联网+医疗发展的影响下，互联网+医保的发展也可以相应分三个阶段：
第一个阶段主要是以提高费用报销便捷性为核心的医保支付流程优化探索阶段；第二个阶段是以提高健康管理水平为核心的医保远程医疗探索阶段；第三个阶段是以人工智能应用为核心的医保支付方式的探索阶段。
在第一个阶段里，医保需要做的主要是这四件事情：一是医保卡的脱卡结算，目前电子社保卡已经开始发放，对于脱卡结算来说已经走出了关键的一步。二是建立医保网上定点药店的管理制度。三是建立互联网医保基金支出户的管理平台。四是建立推动医保慢性病药品配送到户的机制。
接下来还有几个可以努力的方向：
☆把符合医保基本特点的远程医疗服务项目通过论证以后逐渐纳入医保支付范围，比如说可以借鉴美国的经验——根据美国远程医疗电子健康法律中心的数据，美国39个州对远程医疗服务都有不同形式的报销，当然目前这些报销绝大部分只限制给予享受联邦医疗救助患者，并且具有地理和疾病限制——在未来，我国医保在远程医疗支付方面，对符合医保基本特征的慢性病管理领域可以优先进行开展和探索。
☆推动和建立以医保需求为导向的医疗信息共享平台，这一步主要要做的是支持第三方机构来建立医学影像、健康档案、检查报告、电子病例等医疗信息共享服务平台。我们知道架起一个互联网医疗和医保的信息平台基本的数据有三个，即人口数据库、健康档案数据库以及电子处方数据库，在这三大数据库建立的基础上，逐步建立医医保定点医疗机构为对象的医保支付的医疗数据云，形成跨区域、跨医院的医保支付医疗服务数据共享的交换标准体系。
☆以医保管理电子病例为基础，特别是要和卫生部门现在负责的个人健康档案管理共建共享，为每个参保人员在未来逐渐探索建立一个身体记录状况的健康云，逐渐在此基础上开创医保数据的蓝海计划，真正发挥医保大数据优势，在医保个人健康云建立以后，国家可以在此基础上建立全民健康医保的信息监测分析系统，逐步形成医保全民医疗、用药以及治疗的基础数据库，为国家健康管理重大决策提供支撑，成为“健康中国”建设的医保数据基石。
第二个阶段是今年以来李克强总理在国务院会议上大力推广的，近期发布的一些重要文件里也有所体现，在这个阶段中，可以做的事情同样有4个方面：
☆医保卡（社会保障卡）脱卡结算，打通互联网医疗服务资源优化路径的重要瓶颈。医保管理平台应从原来确保数据绝对安全的物理隔绝信息平台发展为确保数据有效利用和相对安全为特征的互联网共享平台。医保卡脱卡技术核心是互联网身份认证系统建设。医保部门应在跨省异地就医平台基础上，抓紧建立全国集中统一的医保互联网身份认证系统，在互联网上形成全国通用的电子医保卡。在技术支撑方面，可以通过人脸识别、逻辑校验等技术综合运用确保认证安全。
☆建立医保网上定点药店管理制度。作为一个互联网+医疗的新业态，网上药店的发展是必然的新业态趋势，所以在建立医保互联网的身份认证系统以后，对一些OTC药品可以允许通过在线的方式直接通过个人账户进行支付。对于网上药店销售的处方药品，医保部门应该与药品管理部门共同建立电子外配处方的管理制度，在建立比较完善的电子外配处方的医疗安全追溯和药品安全质量追溯机制以后，允许网上药店逐步探索用统筹基金实现在线支付。当然这需要有两个辅助的基础条件来准备。
☆建立基于互联网的医保基金的支出户的管理平台。在传统模式下，医疗费用是由医保基金支出户直接划拨到定点医疗机构的财务账户；在互联网下医保基金的监管将在真实性审核、资金流全过程追溯的财务安全方面面临更加大的挑战，所以限于互联网金融管理的特殊性，有必要对互联网上医保基金支出流实行扎口管理，委托专业的第三方对互联网上每笔医保资金流的财务安全性进行审核，辅助建立网上支付安全的保障金制度，从而做到帐帐相符、帐实相合。
☆推动建立医保慢性病药品配送到户的机制。互联网的特征是便捷与节省资源，核心问题就是如何通过互联网平台减少老百姓跑腿之苦。对于不需要冷链等特殊管理要求的慢性病药品，应积极支持和引导医保定点医药机构建立配送到户机制，让老百姓慢性病配药更加便捷，实现医保为互联网医药领域等创新业态的发展的引领和支撑作用。
第三个阶段是对智慧医保的展望，医保支付如何运用人工智能，可能有两个方面：一是推动人工智能在医保合理性监管方面取得突破，二是积极推动基于绩效价值判断为核心的医保人工智能支付方式探索。
☆人工智能在医保合理性监管方面，可以说是医保管理领域的“哥德巴赫猜想”——由于每个医生的知识经验积累的不同，在诊断和用药方面都将存在相当程度的差异，如果要医保部门来判断在现有的经验医学的条件下医生的治疗行为是否合理，审核实在是难之又难。而人工智能通过大数据学习，可以形成充分反映大部分医生在治疗特定疾病过程中经验判断共识，就可以成为辅助医保参考、判断的基础。例如在影像学领域，现在人工智能的学习已经达到非常高的水平，对于一个影像的诊断需不需要自费，未来完全可以通过基于人工智能上的第三方的判断进行合理支付。
☆不论是总额预算、按病种付费、按床日付费，还是DRGs，都是建立在统计学基础上的医保的支付方式，但是这些做法有可能会忽略医学本身合理性的判断，所以将人工智能引入医保领域，将能够有效弥补目前支付方式的缺点。以按病种付费为例，通过学习算法，可以建立一个手术疾病的先验式临床路径的模型作为医保支付的标准，而且这个标准可以不断动态推进。在这个过程，一旦中医生在临床上有新的创新，如果创新成功了，算法通过自学习的方式进行提升，医保也可以进行奖励性支付以形成正向反馈的激励机制；如果这个创新被大数据判断认为是失败的，将把失败的创新方法从临床路径的模型里面剔除出去，同时在支付方式当中加以体现。通过基于大数据的算法不断自我反馈的学习，医保能够不断优化管理，有助于医疗行为绩效的提高和使用效率的提高。
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下一步医保需要落实的具体做法
要真正将前面谱写的互联网+医保的美好蓝图变成现实，医保还有很多要落地的东西，技术指南尤为重要：
第一，要抓紧制定医保远程医疗数据标准的管理指南，为全国未来医保数据云准备条件。
第二，制定医保移动支付安全的管理指南，为医保参保人员的隐私数据以及医保基金的安全构建保障机制。
第三，制定远程医疗服务医保支付项目和网上定点协议管理的指南，为新的领域里面拓展医保的定点管理奠定基础。
第四，建立人工智能在医保领域运用的技术指南，为各地医保支付方式和医保对医疗的绩效评价提供必要的技术规范和指导。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
北京诺华制药有限公司
默克生物制药
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