完善城乡居民医保的立足点、切入点、发力点

青年药政论坛（第16期）

主题：药品重点监控与合理用药探讨

时间：2018年8月17日

地点：海南  海口

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┃ 来源：中国医疗保险  海韵

完善城乡居民基本医保制度，是新时代的新矛盾提出的新要求，也是这项制度的发展由不充分不平衡不断接近和走向充分、平衡，实现医保大业高质量发展的必然要求。要以人民最关心最直接最现实的利益问题为切入点，坚持问题导向和目标导向相统一的原则，把问题和短板作为完善的发力点，把建设更加公平更可持续、更加成熟更加定型的“四更”医保作为完善的目标，不断满足人民在医疗保障方面对美好生活的需要。

“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度”，是习近平总书记在党的十九大报告中提出的新要求。那么，如何理解“完善”的现实意义和深远历史意义，如何做好“完善”这篇大文章？6月12日，《中国医疗保险》杂志社以“完善城乡居民基本医疗保险制度”为题举办医保沙龙，邀请专家学者进行专题分析，主要观点综述如下。

深刻理解新时代的新矛盾，明确“完善”的立足点

经过二十年的改革发展，我国全民基本医保制度已经覆盖13亿以上城乡居民，覆盖率达到95%以上。2016年11月17日，国际社会保障协会授予中国政府“社会保障杰出成就奖”，标志着我国全民医保取得了举世公认的伟大成就。今天提出完善城乡居民基本医保制度，为什么说具有重大现实意义和深远历史意义？

1、完善城乡居民基本医保制度，是我国社会主要矛盾转变的必然要求

进入新时代，我国社会主要矛盾由人民日益增长的物质文化需要与落后的社会生产力之间的矛盾，转变为人民日益增长的美好生活需要与不充分不平衡的发展之间的矛盾。这是党中央审时度势、高瞻远瞩作出的科学判断。按照马克思主义基本原理，社会主要矛盾在社会发展中起根本性、决定性作用，它要求我们的发展战略、发展步骤和经济社会制度政策与之相适应，即随着主要矛盾的转变与时俱进，以推动社会的发展和全面进步，满足人民日益增长的美好生活需要。

可见，作出社会主要矛盾转变的科学判断，旨在要求我们认清新时代的新使命、新任务、新目标，在民生和包括基本医疗保险在内的社会保障上，以新风貌新作为，创造新佳绩，才能不断满足人民对美好生活的需要。或者说，新时代的新矛盾，意味着对包括医疗保障制度在内的各项改革发展的要求更高了，高就高在人民对美好生活的需要比对物质文化生活的需要更高，要求我们不能满足于已经取得的成绩，而是要有一以贯之的发展定力、高质量的发展理念和目标。

我国的全民基本医保制度改革发展确实取得了伟大成就，但与党中央提出的更加公平更可持续、更加成熟更加定型的“四更”质量目标相比，与人民对健康福祉的需要相比，仍存在诸多短板和差距，完善全民医保特别是城乡居民基本医保制度，是新时代的主要矛盾这一大势之所趋，是以人民为中心这一根本宗旨之所需。

概言之，完善城乡居民基本医保制度是新时代的新矛盾提出的新要求，是在昨天发展的基础上实现今天和明天的更大发展，要求我们坚持守正与创新的统一，即坚守全民医保的基本原理、基本方针、基本制度的“三基”定力，创新其管理体制、运行机制和政策工具。通过守正与创新，建成适应新时代人民对美好生活需要的“四更”质量医保。这是我们完善城乡居民基本医保制度的立足点。

2、完善城乡居民基本医保制度，是这项制度的发展由不充分不平衡不断接近和走向充分、平衡的必然要求

我国不充分不平衡发展的矛盾在城乡居民基本医保制度中是显而易见的。有不同地区、不同人群之间，在保障范围、保障水平、保障质量等方面存在的不充分不平衡；有筹资水平、待遇调整等方面存在的不充分不平衡；有在扩面征缴等医疗保险服务、参保患者就医等医保医疗服务等基本公共服务方面存在的不充分不平衡；有治理体系与治理能力的不充分不平衡，法制与法治的治理机制尚未建立起来，社会治理机制也不健全。

除基本医保自身存在的上述不充分不平衡之外，还存在基本保险与多层次之间的不充分不平衡；医保改革与医疗卫生、药品流通体制改革之间存在的不充分不平衡，甚至不协调不配套，等等。这些不充分不平衡，无疑会影响制度的“四更”质量目标的实现，难以满足人民日益增长的医疗保障方面的美好生活需要，通过完善不断解决这些问题是人有所盼，势有所趋。

从根本上说，完善城乡居民基本医保，其立足点就是逐步解决不充分不平衡的问题，是基本医保坚持问题导向和目标导向相统一的改革原则的内在要求。

3、完善城乡居民基本医保制度，是实现医保大业高质量发展的必然要求

以2003年开始建立新农合为标志，我国城乡居民基本医保制度在2012年就基本实现了人员全覆盖，覆盖率达到95%以上，可以说实现了高速度发展。今天，我国经济建设已经由高速度发展转向高质量发展。在这个大形势下，全民医保应该紧扣大势、顺势而为，更加注重高质量发展，这既是社会保险与经济发展相适应的要求，也是建设“四更”质量医保的要求。特别是在参保扩面达到一定的数量和规模之后，更加注重发展质量，才能进一步巩固和扩大参保规模，实现应保尽保，全面提升制度质量。

深刻理解以人民为中心的宗旨，找准“完善”的切入点

面前诸多不充分不平衡的矛盾，完善城乡居民基本医保制度从哪里下手？对此，党的十九大报告作出了明确的阐述，即“保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，既量力而行，又尽力而为，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干”。这就是保障和改善民生的切入点，更应成为完善城乡居民基本医保制度这项重要民生工程的切入点。那么，人民在城乡居民基本医保制度上最关心最直接最现实的利益问题是什么？

1、公平正义是人民最期待的美好生活的金标准

有人认为老百姓最关心的是待遇水平。也有人认为，仅仅把待遇水平作为人民最关心最直接最现实的利益问题并不全面，因为老百姓企盼的不光是待遇这种单一的物质保障需要，而是具有更高层次和深刻内涵的美好生活需要。什么最美好？公平正义最美好，是老百姓企盼的美好生活的金标准。有了公平正义，待遇普遍低一点或高一点，大家同样开心，这就是“不患寡而患不均”的古谚流传至今的真谛所在。我国将“更加公平”作为建设“四更”质量医保的首义，正是在实现人人有医保的背景下，从新时代人民对美好生活的新期待作出的科学决策。

2、“可得性”是人民获得感的关键要素

在待遇方面，老百姓关心的不仅是能报销多少医疗费，更关心待遇的可得性，包括医保服务和医疗服务的可得性。有一种现象很能说明问题：许多边远地区的医保筹资水平并不高，而医保基金结余反而较多，为什么？因为当地医疗资源匮乏，老百姓看病要去人生地不熟的大城市，来回奔波，劳民伤财，“没病也能折腾出病来”（青海玉树农牧民语）。所以，尽管医保基金可以报销大部分医疗费用，但可得性差，一些人不得不放弃。这就说明，老百姓最关心的不仅是待遇，而是待遇的可得性，实际上是城乡间、边远地区与内地间资源配置的均衡性，也就是基本公共服务的均等化。

3、“可持续”是人民最关心的长远利益

人民最关心的不仅是今天和自己病有所医，更关心明天和自己的子孙是否有保障。正如老百姓攒钱供子女上学、为子女买房、把好吃的留给儿子孙子一样。这个事实是不能否认的。

人民群众将公平正义视为美好生活的核心内容，企盼子孙后代都有医疗保障，实际上要求我们建设更加公平更可持续的医保制度。对此，党的十九大报告对人民的企盼给予了心贴心地回应，即“不断满足人民日益增长的美好生活需要，不断促进社会公平正义，形成有效的社会治理、良好的社会秩序，使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续”。这一要求中提出的两个“不断”和“更加充实、更有保障、更可持续”的目标，高瞻远瞩，彰显大格局，决非一个待遇水平所能代替或包含的。

所以，我们完善城乡居民基本医保制度，就是要从人民最关心最直接最现实的利益问题这个大格局切入，不断为这项制度增添公平正义的元素，注入可持续的动力。

深刻理解问题导向和目标导向相统一原则，找准完善的发力点

怎样才能建成更加公平更可持续的城乡居民基本医保制度，让人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续呢？按照党的十九大报告对新时代加强社会保障体系建设提出的新要求，联系城乡居民基本医保制度改革发展的实际，完善城乡居民基本医保制度，务必坚持问题导向与目标导向相统一的原则，针对问题和短板进行完善，把解决问题、补齐短板、建立机制作为完善的发力点，把全面建成“四更”质量医保作为完善的目标。

1、针对新业态发展提出的新问题，在实现应保尽保上下功夫，建立稳定长效的参保机制

我国基本医保的参保机制总体上是稳定的，在各项制度要素中是强项。之所以还要强调应保尽保，主要基于新业态的快速发展和就业方式的多样化对参保扩面提出了新问题新要求。

如我国网约车从业人员约有2300万人，而参加基本医保的人数占比不足20%。我国小微企业在2017年7月已达7400多万家，从业人员达到2.6亿多人。据抽样调查，这些人中参加基本医保、基本养老保险的人数占比仅为48%，这就意味着大多数人没有参保。我国进城农民工参加基本医保的仅有5000多万人，而农民工总数约为2亿人。在没有参保的农民工中，多为快递员、公交协管员、医院护理员、出租车司机等。

这些情况表明，应保尽保的目标并未实现，实施全民参保计划应重点关注新业态从业人员、流动就业人员和农民工。

2、针对权利义务不对应问题，在厘清权责上下功夫，建立科学合理的筹资和待遇调整机制

权责不清晰，是城乡居民基本医保中的一个突出问题。具体表现为个人缴费与财政补助之间的比例过于悬殊。以2018年为例，财政补助人均达到490元，多地公布的个人缴费标准为180元，人均筹资总额为670元。在这一筹资总额中，个人缴费仅占27%，财政补助达到73%。有的发达城市个人缴费仅占人均筹资总额的22.8%，最低的还不足人均筹资总额的10%。

这与我国职工医保相比，个人筹资责任明显偏轻，而保障水平并不低，导致许多本已参加职工医保的灵活就业人员转而参加居民医保，形成一种逆向选择现象。与德国相比，差距更大。德国建立《疾病保险法》时，规定雇主缴费30%，雇员缴纳70%。这么相比，无意让我国居民医保照搬职工或他国的个人缴费标准，而是旨在借鉴其机制，建立我国医保的合理分担机制。在个人缴费上，还存在不分收入高低、人人等额缴费的问题，不符合讲求公平的社会再分配原则。

还有一个问题，即财政定额补助、个人定额缴费的筹资机制，使城乡居民缺乏预期感，不知道明年政府补多少、个人拿多少，保障水平提高多少。

解决筹资的这些问题，不能简单地提高个人缴费标准或提高高收入者的缴费定额，而是重在厘清政府与个人责任，建立合理分担的筹资机制；依据个人实际承受能力确定缴费责任，像职工基本医保那样，建立既可增强预期感、又可增进公平性的按个人收入的一定比例缴费的机制。

待遇调整方面，必须遵循以收定支、收支平衡、略有结余的基金使用原则。落实这一原则，必须坚持预算管理、总额控制。总额控制的着眼点不是花钱越少越好、基金结余越多越好，但也不是“花多少算多少”或待遇水平越高越好，而是要坚持量力而行，有多少钱办多少事，即把着力点放在保住保好基本医疗需求上，这个“基本”就是国务院1998年44号文件规定的保住院大病。我们常说把有限的资金用在“刀刃”上，保住院大病就是“刀刃”。

待遇调整的另一个原则就是社会保险（也包括商业保险）的权利与义务相对应原则。这个原则对参加基本医疗保险的各类群体一视同仁，不可出于种种考虑和原因而向哪一个群体倾斜，不可与只讲权利不讲义务的福利原则混为一谈，否则就不是对应或对等而是不公平了。因此，在待遇调整中应该厘清保险与福利的边界，二者不可混淆。对于发生了灾难性疾病风险、在基本医保保障之后个人仍无力承担的困难患者的医疗费用，应通过医疗救助和补充保险进行解决。

3、针对执行“两线一段”出现的问题，在保障适度上下功夫，坚守“保基本”的原则不动摇

近年来，有些地方在基本医疗保险的起付线、封顶线和共付比例的决策上，严肃性不足，随意性较大。如将报销比例提高到90%以上，并且视为政绩。“两线一段”是基本医保的一项国家政策，目的在于建立医疗费用的合理分担机制，增强节约意识，减少和约束浪费，保障制度可持续。即使需要调整，也须由国家作出统一决策，提出指导性意见，而不是自作主张，自行其是。

同时，我国在社会保险上确立了“保基本”的基本原则，党的十九大报告更加明确提出保障适度原则，引导合理预期的导向原则。这些原则都是实现制度更可持续、人民获得感更可持续的不可或缺的重要措施，只能坚守，不可放弃。

4、针对多层次发展不平衡问题，在“体系”建设上下功夫，建成发挥整体功能的保障体系

经过多年的改革发展，我国医疗保障的多层次应有尽有。但是，以商业保险为主体的补充保险发展缓慢，商业保险在医疗保障体系中发挥的作用微乎其微，由商业保险支付的医疗费用在我国医疗总费用中的占比仅为1.6%。而法国、德国的这一比例达到10%以上，美国达到37%。在需求多样化的背景下，商业保险发展滞后，必然导致从基本医保身上割肉补疮，使基本医保承担过重的责任，也难以满足不断增长的中高收入阶层的特殊需求。

在多层次特别是商业保险的发展上，亟待进一步增强整体性理念，即把基本医保制度和以商业保险为主体的补充保险视为一个发挥整体保障功能的体系，进行整体设计，全面推进。从不断满足人民美好生活需要和经济社会发展的战略高度，大力推进商业健康保险的发展，使之与基本医疗保险的改革发展相协调。

5、针对治理能力不足的问题，在建立共建共治共享机制上下功夫，全面推进治理能力现代化

治理能力不足，首先表现为治理理念淡薄，对治理能力现代化的理解肤浅，把本来是改革创新目标的治理现代化仅仅看成是工作方法问题。

其次表现为习惯于行政方式，缺乏与相关各方的平等协商、谈判、合作、互动、契约管理和社会满意度评估评价机制，或者对这些现代治理方式极不习惯。

再次表现为对“互联网+”、大数据、云计算、人工智能等现代科技的应用尚不普遍、全面，除了医保智能监控初见成效外，其余还处在概念阶段，远未将大数据、人工智能作为竞争力、效率效益来对待。增强治理能力，首先应强化治理理念，奠定治理的思想基础，增强社会治理的自觉性。

最后应探索推进治理能力现代化的路径和机制，如建立和完善协商谈判机制、契约管理机制、社会评价机制等。再次是开展科技创新，应用大数据，大力实施人工智能医保，将科技手段转化为医保治理能力。

6、针对城乡基本公共服务存在的差异，在补齐农村服务短板上下功夫，努力实现城乡均等化

城乡居民医保公共服务均等化，包括便捷的参保缴费、政策咨询等直接的医保服务和可及的医疗服务，这两个方面均存在城乡差别、边远地区与内地的差别。在医保公共服务方面，近年来通过城乡居民医保整合，城乡差距在缩小，均等化的基本公共服务水平在提升。如凡是整合的地区，参保农民与职工和市民一样，人人都有社会保障卡，实现了持卡就医和刷卡结算，既快捷又减轻了参保农民医疗费用的垫付负担。

整合地区普遍在乡镇建立了管理规范化、服务现代化和按人口确定服务场所面积的社会保险经办服务平台，并延伸到行政村。有些城市如苏州市还在行政村设立了由财政供款的专职经办人员。通过采取上述措施，广大农民普遍感到办事方便了。但是，由于医疗资源配置在城乡间极不均衡，而且这些年大城市的大型公立医院出现了扩张潮，城乡间的医疗服务不均等反而加剧了，农民对优质医疗资源仍然可望不可及。

因此，加大城乡医疗资源布局的调整力度势在必行。同时由于制度机制的原因，城乡基层医疗卫生机构普遍没有积极性的问题亟待解决。推行家庭医生签约服务制是一项利民利医利医保的好制度，但这要靠提升基层和全科医生的服务意识和服务能力来落地，通过面对面的签约来落实，那种普遍存在的居民“被签约”的现象亟待改变。医联体应该是强基层的一个好办法，但在有些地方的医联体中，不是大医院的医生下基层，而是把基层最好甚至唯一能坐诊的医生抽到大医院接诊，以缓解大医院的接诊压力，这种“弱基层”的问题亟待纠正。

7、针对医保第三方机制被弱化的问题，在深化支付机制改革上下功夫，推行战略性购买

医保经办机构是我国法律规定和国际惯例公认的第三方，代表参保人购买医疗服务。但也毋庸讳言，第三方观念在经办机构自身和社会上都还相当淡薄或模糊。经办机构的法人地位并未确立起来，第三方机制的作用也未得到充分发挥。医保支付机制是完善制度的核心环节，也是经办机构发挥第三方作用的主要抓手。国务院办公厅《关于深化基本医疗保险支付方式改革的意见》（国办发〔2017〕55号）的实施，为充分发挥第三方作用提供了契机。

医保经办机构要发挥基金资源优势，建立市场询价机制，完善协商谈判机制，不断改革和创新医保支付机制。在预算管理、总额控制下，建立以按病种付费为重点的多种付费方式相结合的复合式支付模式，不仅买得多，更要买得值，买出买方主导的市场机制，真正从照单付费者走向购买者，从一般购买者走向战略购买者。

8、针对法制建设滞后问题，在健全法律法规体系和推进良法善治上下功夫，全面建设法治医保

建设法治医保是建设法治中国的应有之义和必然要求。党的十八届四中全会通过的中共中央关于全面依法治国的决定中明确提出，加快保障和改善民生方面的法律制度建设，完善就业、社会保障等方面的法律法规，强调良法是善治的基础。目前，医保立法严重滞后，已经成为完善城乡居民基本医保制度和全民医保制度的一块最大短板，成为全面建设法治医保的最大制约因素。

医保法制成短板，并非没有基本法律，2010年颁布、2011年7月1日起施行的社会保险法就是基本法律，但基本法律的施行需要有相应的国家法规、规范性文件、行政规章和地方性法规相配套才具有可操作性。我们所说的短板，正是缺乏一套配套的东西，包括法规、规章、标准等。

健全医保法制，实现良法善治，既要对社会保险法这部基本法律中的某些过时条款进行修订，更应抓住关键，打通瓶颈，加快出台国家基本医疗保险条例，为制定出台相关的规章和标准提供依据。从长远看，应着眼于制定国家医疗保障法。

法律的生命力在于实施，法律的权威也在于实施。在加快健全法律法规体系的同时，应该更加注重营造尊法、学法、用法、守法，敬畏法律的良好氛围。从主要依靠行政推动，转变为依法治理，更应注重消除有法不依、人治代替法治的现象，全面推进法治医保建设。

原标题：从主要矛盾转变视角推进制度完善

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