解读 | 构建基本医疗保险药品目录扩展的联动机制：医保药品谈判

来源：中国医疗保险

作者：陈文  复旦大学教授、博导

随着国家医保局的成立，社会各界对于我国基本医疗保障的发展寄予了更高期望，尤其是对新技术、新药研发上市后能否纳入基本医保保障范围以改善其可及性更为关注，这反映了政府对于提高基本医保保障水平、共享改革发展成果和参保者要求更好服务更高保障的强烈诉求。对于基本医保部门而言，在现行“以收定支”筹资原则下，却面临着如何提高基本医保保障水平并保证医保基金可承受、可持续的困境，以及如何通过有效机制提高保障水平的路径挑战。另一方面，在提高保障水平策略上，是提高现有保障范围的保障水平（如提高门诊保障待遇），还是扩展保障范围（纳入新技术和新药），也是医保部门需要权衡的问题。

此次国家医保药品谈判顺利完成，不仅给癌症患者带来了治疗福音，意味着有更好的治疗、更低的经济负担，也为药品供应方强化了新的价值导向，即新技术新药研发要以其临床治疗价值、经济效率（成本效果）价值和基本医保基金可负担价值为导向。如果说去年医保药品谈判是植入这样的价值导向的雏形的话，此次国家医保药品谈判就是构建了强化这样的价值导向的机制，实现了在基本医保作为服务购买者角色定位下的政策联动、行政职能联动和利益相关方联动。

药品谈判体现了医保药品目录的谈判与遴选机制联动。符合条件的备选新药并不是全部进入邀约谈判阶段，而是通过各方专家的筛选和临床专家的价值打分以确定邀约谈判的品种清单，未能进入邀约谈判的品种将进入今后开展的药品目录调整的遴选机制。这种谈判与遴选机制的联动有利于不同属性的药品品种进入最为适宜的评审环节，以体现药品目录调整的审慎和效率原则。

药品谈判实现了医保药品目录扩展与医保支付标准的联动。谈判谈的是“价格”，即以什么医保支付标准水平纳入药品目录。这改变了高价药品纳入药品目录后再决定其价格（或支付标准）的被动，也创建了卖方举证、买卖双方议价的购买机制。

药品谈判建立了医保药品目录扩展与医保支付比例的联动。由国家组织药品谈判确定是否纳入医保药品目录及其支付标准，由基本医保统筹地区决定谈判准入药品的医保支付比例，体现了在区域经济社会发展水平差异的格局下推进基本医疗保障公平性的努力。

药品谈判构建了医保药品目录扩展的技术支撑与医保基金承受能力测试的联动。两个工作组独立开展新药评估工作，技术工作组充分运用国内外参考比价、竞品或可比产品的比价、销量-价格预测分析、药物经济学增量成本效果分析、预算影响分析等技术方法，基金分析组充分利用各地医保基金历史数据进行预测和敏感性分析，最后形成建议的价格区间，反映了对谈判药品的经济性与医保基金可负担性的综合考量。

药品谈判实现了医保药品目录扩展的利益相关方联动。药品谈判不仅由各相关部门协同领导，也由相关专业背景专家参与与技术支持，又明晰了国家与地方医保部门的权责，而且更通过与邀约谈判企业的沟通反馈，实现了主要利益相关方协同。谈判也允许企业不接受邀约或者没有谈成的结局，充分遵循了医保作为服务购买者的市场规则，也是平衡医保合理控制药品价格水平与推动医药行业发展的尝试。

当然，肿瘤药品的医保谈判只是个开端，我们更希望在其他治疗领域的医保药品谈判中更好地完善现有程序和机制，以形成完善的医保药品目录动态调整机制，为提高参保者保障水平提供制度保障。

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