建立“花自己的钱，办自己的事”的医疗保险社会治理机制

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本文首发于「财经杂志」（ID：i-caijing） 作者：中国人民大学教授、中国医促会健康保障分会会长李珍  编辑：王小

社会法人治理体制体现的是小政府大社会，民生的事务由社会和公民参与治理，政府制定相关政策并监督社会法人实施，政府与社会的关系更清晰。

中国的基本医疗保险是社会医疗保险，经过20年的发展，它覆盖了95%以上的人口，取得了举世瞩目的成就。与基本医疗保险制度发展同步的是医疗保险经办体系，它提供了性价比很高的经办服务，对基本医疗保险制度的良性发展贡献巨大。

从多元治理的角度检视，现行的医保经办体制，实则是政府单一主体、“管办不分”、通过行政命令自上而下传导的传统管理体制。这一体制下，决策由精英做出，没有相关利益主体参与，导致利益调整困难；在经办环节，经办主体动力和能力不足。随着外部环境的变化，这些问题会越来越严重。

新时代背景下成立的国家医疗保障局必然全面检视基本医疗保险体制和运行机制的经验与长远发展的道路。在这样的时间点上，从完善医疗保障治理体系的角度，呼吁创新基本医疗保险社会治理体制也就格外有意义。

单一政府治理机制：老问题与新挑战

中国的基本医疗保险体系由职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险组成。职工基本医疗保险保费基金由用人单位和个人缴费组成，城乡居民基本医疗保险由政府补贴和个人缴费组成。基本医疗保险与其他社会保险项目的不同之处在于——它不只是资金收支的问题，基本医疗保险基金要与医药和医疗服务发生互动，而医药服务市场是广泛存在信息不对称的。可见，医疗保险领域的责任和利益主体是多元的，利益主体的博弈是不断重复的、螺旋式上升的，这些特点增加了基本医疗保险政策制定和基本医疗保险服务经办的复杂性。

基本医疗保险领域的责任和利益主体是多元的，而产生于上世纪90年代的医保运行机制则是政府单一主体、“管办不分”、通过行政命令自上而下传导的传统管理体制。政策是由精英决定的，政策的主要内容是在保费收入一定时分散参保人医疗费用的风险，医保与医疗服务的关系上仍然是一个按项目付费的“后埋单”制度；基本医疗保险的服务是由“准政府”机构承办的，负担缴费义务的用人单位、个人和受益人被排斥在基本医疗保险运行机制之外。

保费是多少、由谁承担、谁受益、待遇水平多高、保障的目录是什么（背后是医疗服务机构、药品、器械、耗材等利益主体），以及如何在保证医疗服务质量的前提下控费等问题，都由政府行政机构和经办机构来回答，与基本医疗保险相关各方利益主体无关。

基本医疗保险基金是参保人的共同财产，基金收支平衡是题中应有之义，当基金收支不平衡或者“三医联动”需要调整已有政策也是必须的。但是，在政府决策机制下，一方面因为没有相关利益主体的参与，不能包容不同利益主体的不同诉求，也没有相关利益主体的协商机制，公众远离基金所有权；另一方面，由于决策是由政府部门做出的，基本医疗保险基金被公众看作是政府的财产，基金平衡的责任被看作是政府的责任，所以任何重新分配利益的政策调整，都会被公众看作是政府“甩包袱”，从而引起公众与政府的冲突，许多改革的必选项被束之高阁。

比如，退休人员不交纳保费原本是国企改革的配套措施，后来被立法确认为退休人员的权益。改革退休人员不缴费的政策此前曾被提出来讨论，按理说这一改革建议是缴费一代和退休一代的利益重新分配，有人受损有人受益，应该有人反对有人赞成才对，但事实是这一建议遭到公众一致反对，讨论无法继续。

进入新时代，单一的政府决策机制将会面临更多困难：

第一，基本医疗保险供给不平衡不充分的问题。这里的不平衡是指职工医疗保险和居民医疗保险之间的不平衡、地区间的不平衡，不充分的问题主要是居民医疗保险保障水平不充分。从长远看，最终的目标肯定是建立全民统一的基本医疗保险制度，这个制度不仅要解决不平衡问题，更要解决不充分的问题。为了实现这一目标，不管选择何种路径，有受益者就一定有受损者。

第二，人民对医疗服务的质量和数量的需求与基本医疗保险供给能力的相对不足的矛盾。经验表明，医疗服务需求的收入弹性大于1，所以可以预期，随着人民收入的提高对医疗服务的需求会明显提高，而城乡居民医疗保险基金大部分收入由政府补贴构成。居民医疗保险建立于中国经济高速增长之时且当时基金基数较少，所以政府补贴的保费增速较快，受益人已将其视作当然。在经济新常态下，政府补贴的增长速度必定会低于居民医疗保险的需求和预期，如果不大幅提高居民的缴费则待遇会相对降低，如果不降低待遇则需要提高居民缴费水平，否则基金就会穿底，而这两个选择都不是居民想要的，政府替居民做任何选择都会引起公众不满。

第三，随着人口老龄化的快速发展，退休人员缴纳保费迟早会被提上日程，前述的景象还会再演。

经办机构的动力和人才队伍的能力是基本医疗保险制度运行质量和效率的核心。现行的经办机构是隶属于医疗保险行政机构的事业单位，“花别人的钱，办别人的事”，一方面经办机构动力不足，另一方面由于参公管理，人事管理制度僵化，财政拨款严重不足，经办人员严重不足，高端人力资源流失，信息化建设滞后，随着全民覆盖和医疗服务供给方的各种动态博弈，经办能力越发显得不足。

目前医疗保险按项目付费制度或者总额预付，管理相对简单，即使如此，经办机构控制费用的动力和能力不足的问题已经很突出。

新成立的国家医疗保障局被赋予了支付方式改革和助力“三医联动”等诸多任务，这对基本医疗保险服务机构的“动力”和“能力”提出了更高要求。支付方式的改革和“三医联动”意味着基本医疗保险将从埋单人角色变为战略购买者角色，战略购买者不只是补偿医疗服务的成本，也不只是从后付变为预付，更需要经办机构代表参保人利益与医院和医药部门就服务的质量、数量和价格进行博弈和协商，甚至在一定程度上参与供方的内部治理。

基本医疗保险与供方的博弈是一个重复的博弈过程，由于医疗服务供给的特殊性，信息偏在供给，所以，医保服务的动力和能力就显得尤其重要。

国家建立了药品价格谈判机制，未来医疗服务的价格形成机制也会逐步建立，这就不但要求医保经办的主体有足够的动力和能力参与博弈，同时要求谈判主体的市场地位是平衡的。目前坐在谈判桌前的甲方是准政府经办机构，乙方是市场主体，这样的治理结构不能适应谈判机制的要求。

中国医疗资源供给最大的问题是资源倒配，基层太弱，为此新医改的第一要务是“强基层”，改变过去近十年基层相对越来越弱状况。为了改善这一问题，国家医疗保障局被赋予助力“三医联动”的目标。

“三医联动”不只是简单的医疗保险对供方的控费，通过付费制度的改革与完善，引导卫生资源向基层下沉也是题中之义。这就要求支付方式改革发展为支付制度改革，不仅要回答用什么方式支付医疗费用，还要包含支付给哪一层级的医疗服务的提供者，这就要求医保政策和医保服务更多考虑基本医疗保险与医疗资源配置的关系，将更加考验基本医疗保险决策及经办的能力。

医疗保险社会法人治理体制创新

鉴于目前基本医疗保险经办动力和能力不足，舆论开始呼吁经办体制改革，管办分开，使经办机构具有独立性，以便有足够的动力和人财物方面的权力。

第一种思路是省以下行政与经办合一，加强经办的职能，并赋予其独立的人财物等事权，购买商业服务经办保险，形成新的“管办分开”。这一模式还是“花别人的钱办别人的事”，没有解决动力不足的问题，同时，只要经办机构是事业单位，在人财物的管理上是不可能有突破的。

第二种思路主张政府购买商业保险机构经办基本医疗保险服务，认为这样既可解决现行经办体制的动力和能力不足问题，又可加强竞争。但是，基本医疗保险是一项重要的公益事业，商业保险的逐利性与其存在内在冲突。商业保险经办基本医疗保险，“花别人的钱，办别人的事，结余归己”，这一模式可以解决“控费动力”问题，但它与医疗服务的质量不兼容。上世纪90年代，美国商业保险部门进行各种类型的“有管理的医疗保险制度”改革，旨在勒住日益脱缰的保费上升趋势，其本质就是通过有效控制医疗服务费用而形成的保费结余，由保险人与医疗服务的供方分享，但是蛋糕由保险人来切。在大约十年内，美国的保险费用得到比较好的控制，此后，由于对医疗服务质量的质疑，费用增长率开始大幅反弹。

第三种思路是建立社会法人经办制度。以上三种思路都只涉及具体事务的经办，但均不包含决策环节的治理主体问题。

从完善基本医疗保险治理体系的角度看，强调建立社会法人治理机制可能是一个比较好的选择，它是一个“花自己的钱，办自己的事”的机制，也是医疗保障体系平衡发展的重要角色。

我们可以设想社会法人治理体制包含三个重要的内容：

一是社会法人参与基本医疗保险的主要政策制定；

二是社会法人与医疗保障体系中其他子制度进行有效的沟通，在共治过程中有效发挥协同作用；

三是社会法人经办医保事务。

这一体制的本质是建立起政府、社会、市场和个人共治的基本医疗保险治理机制，使各方利益诉求得以充分表达，使不同利益的冲突和矛盾转化为分歧，在此基础上寻求最大公约数，最终在广泛存在信息不对称的医疗服务和医疗保险两个领域达成善治。社会法人治理体制体现的是小政府大社会，民生的事务由社会和公民参与治理，政府制定相关政策并监督社会法人实施，政府与社会的关系更清晰。

医保社会法人治理体系的组织结构，可以考虑在宏观层面建立社会法人性质的医保基金协会，在微观层面建立社会法人性质的经办机构。

在全国层面建立医保基金协会解决治理结构不平衡的问题。该组织为社会法人性质，理事会成员来自投保人、被保人、政府及专家。立法赋予该组织在重要医保决策方面的参与权，使医保政策的决策过程具有民主性、包容性、透明性，不同的利益主体的矛盾与冲突能较大程度在内部消减。立法赋予该组织与相关医疗服务的各类协会、商业保险协会协同治理的关系。

建立社会法人性质的经办机构，解决经办动力和能力不足的问题。经办机构理事会成员由投保人、被保人、政府官员及专家等各方代表组成，经办费用来自保费，经办人员为经办机构的雇员。这种自治结构的社会法人能充分代表参保人利益，履行医疗服务购买者和约束医疗服务供给方的职能，因为经费有保障，有利于人力资源建设和信息化建设，因而能有效提升经办能力。

医疗保险社会法人治理体制的建立是一项制度创新，最大的困难在于中国没有制度的土壤，在民生领域，政府、社会和个人习惯了政府一手包办相关事务。但也应看到许多有利条件：

一是政府职能的转变倒逼社会治理制度的创新；

二是经过20年社会与经济的发展，各类社会组织有了大发展，公众对社会组织的认知水平也有了很大的提升；

三是十九大报告在“提高保障和改善民生水平”的目标下，提出“打造共建共治共享的社会治理格局”，为我们进行制度创新提供了方向和支持。

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