原医保司首任司长：关于个人账户与大病保险的的思考

"医""保"对话论坛(第13期)

主题：价值医疗和费用管理

时间：2018年11月17日

地点：北京

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┃ 来源：江苏省医疗保险研究会

在“两江试点”和医改的初期，从国家到地方有关部门的行政同志们，都非常重视医改的研究。可以说，中国的医疗保险事业是没有过去的经验教训可以借鉴的，只能按照经济体制改革，摸着石头过河的做法，学习借鉴国外医疗保险制度实施的经验和教训，并通过试点方式逐步推广。

当年的医疗保险行政部门的同志都将大量的精力都投入到医疗保险的理论研究、制度研究、管理研究上；在二十多年后的今天，医保的研究机构、大专院校、从事医保教育和研究的力量不断增强，这对进一步深化医疗保障制度改革，实现医保制度的法制化和系统科学创造了更好的条件。

但现在医保的研究较多数是应用性的研究，对理论和制度研究是存在短板，应该认识到，二十多年来，我国的医疗保险制度改革虽然取得了巨大的成就，但距离一个成熟的、完善的制度体系还很遥远。特别是医疗保险的个人账户、大病保险、建立多层次的医疗保障等方面存在的问题需要更深层次的研究。

由于理论和制度上的研究存在缺陷，所以国家层面难以形成统一的认识，在一些重大问题上迟迟作不出决断，各地面临群众提出的现实紧迫问题时只能各显神通，这是导致目前各地医疗保险制度和政策碎片化的主要原因之一，这些问题都需要我们高度重视。

关于医疗保险的一些具体问题谈以下的思考：

关于医疗保险个人账户

各地对于该问题进行了较多探索，但国家层面的政策至今没有调整，说明对于个人账户的认识和如何改革完善存在很多不同的认识，还有深入研究的必要。下面从三个方面谈谈对个人账户的看法：

第一，个人账户制度产生的历史背景。

一是经济体制改革的大环境深刻影响社会保障的制度改革；二是对西方福利国家的批判，我们将福利制度作为社会保障制度改革的反面教材；三是当时公费劳保医疗体制难以为继。

1991年国务院下发了《关于企业职工基本养老保险制度改革的决定》中明确提出，基本养老保险费实行国家、企业和个人三方共同负担；1993年党的十四届三中全会上出台的划时代意义的重要文件——《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，决定中明确提出城镇职工养老和医疗保险基金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合。这就是社会统筹和个人账户最早的出处和由来，1994年的“两江试点”方案就是按照此原则指定的。1995年下发的《国务院关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》，和1998年的国发44号文件都进一步在全国范围内实行社会统筹与个人账户相结合的城镇职工养老、医疗保险制度改革。后来的城乡居民养老、医疗也都参照类似的做法。

第二，个人账户的历史作用与局限性。

社会统筹和个人账户想结合的基本医疗保险制度全面铺开已二十年，这对于保障全体国民的基本医疗，促进人民群众的健康发挥了重要的作用。其中的个人账户制度的成效也不能否认，比如在制度建立的初期，通过建立个人缴费，对建立个人的自我保障意识产生了直接的作用。同时，个人账户对建立企业和职工参保的激励机制和对医疗资源的浪费的制约机制也发挥了重要的作用。

但个人账户制度在实施中也逐步暴露出一些缺陷，比如我们受养老保险个人账户制度的影响，对医疗保险个人账户激励作用看得过重。再比如靠个人账户制度解决不了门诊医疗费用基本保障的问题，按照现在医院的收入结构来看，门诊费用大体是住院费用的一半，靠个人账户的基金难以满足门诊慢性病、老年病的疾病费用。

从制度的机制上分析，个人账户不符合保险的基本原则，不存在互济性，很多地方更是将个人账户的资金直接划至个人，对于个人账户的管理更是形同虚设。

第三，个人账户制度的观点不一。

主要有以下四个：一是彻底取消个人账户，二是弱化个人账户制度，三是可以通过扩大个人账户的使用范围来消化个人账户的积累，四是将个人账户直接转化为补充保险。因此，个人账户问题需要尽快作出相应的决策。

关于大病保险和基本医疗保险的关系

第一，关于保基本不同观点

长期以来对于什么是基本医疗保基本一直存在不同的看法：

一种观点认为，保基本就是保障支付绝大多数人的基本医疗费用，少数大病患者的大额医疗费用不能从基本医疗保险基金中支付，可以通过商业医疗保险或者其他的途径解决；

另一种观点认为，基本医疗保险的保基本就是要保生命的延续，不能让群众因为看不起病而失去生命，从此意义上讲，基本医疗保险的保基本不同于养老、失业等其它保险，区别就在于养老、失业等保险通过确定每个参保人的养老金和失业救济金作为保基本的标准，确保退休人员和失业人员的基本生活，而医疗保险无法测定一个费用额作为保基本的标准，因为保障生命的延续因人、因病而异。

政府的社会保险不同于商业保险，我们不能因为参保患者治疗费用超过一定的额度而不予支付，也不能规定有些疾病可以报销，有些疾病不可报销。同时，也不能认为基本医疗保险就是要无限制地提供医疗保障服务。

因此，基本医疗保险的保基本就体现在无论大病、小病，所提供的医疗服务应该是疾病治疗所必须的，医疗技术上是可及的，经济上是可以承受的医疗服务项目。具体的措施就是所制定的基本医疗保险的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等具体规范。

第二，基本医疗保险不保大病

现行制度规定门诊医疗费用由个人账户支付或者自付，住院医疗费用由统筹基金支付，并制定最高支付限额，这种根据大病和小病，门诊和住院，病种的划分和设置封顶线的办法，确定基本保障的范围虽然解决了大部分人群的一般疾病的费用，但把那些最需要从国家层面进行社会保险或者保障的少部分大病人群拒绝在制度之外，使得这些参保人因病致贫、因病返贫的情况时有发生。

第三，各地积极探索解决办法。

由于大病保险的医疗费用在社会上反映强烈，也受到了中央和国务院的高度重视，要求尽快解决大病患者的医疗费用。因此，就出现了各地不同做法，不同待遇的大病保险制度。

有些地方从基本医疗保险基金中划拨，交由商业医疗保险公司经营，有些观点认为就是用国家的医保基金实施救死扶伤，所得到的名誉归商业保险公司。也有些地方从医保机构从统筹基金中划拨处一部分建立大病保险，这种做法也存在着较多的非议。

第四，关于大病保险的性质。

根据社会保险的基本原则，应该说大病保障本来就是国家举办的基本医疗保险最基本的功能和义不容辞的责任。

国务院从2003年到2007年，对城镇居民医疗保险和新农合下发的文件中有相应的定义：“新型农村合作医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助互济制度”，2007年的国务院文件中提出“逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”。可以看出，大病保险始终属于基本医疗保险的责任。

当然，我们评价一项制度，都不能脱离当时的实际，医改当初，由于基本医疗保险的覆盖面还比较小，统筹层次还比较低，基金的收缴也比较困难，又缺乏医疗保险管理的经验。所以为了保证医保基金的收支平衡和新制度的建立，确立了有限的基金支付范围，可以理解。但随着医疗保险覆盖面的扩大，基金互济能力的提高，我们现在有能力使参保居民获得更好的保障，特别是大病患者的医疗保障。

党的十九大报告明确提出，要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。根据这个改革要求的精神，城镇职工的基本医疗和大病医疗保险也应逐步统一，因此要研究国家和地方政府出台的属于社会保险性质的各类大病保障制度，把大病纳入基本医疗范围。具体的就是取消统筹基金的最高支付限额，将住院医疗费用和规定的门诊大病医疗费用分段按比例报销，患者发生的政策范围内医疗费用越多，报销的比例越大，也可以考虑设立自付医疗费的最高限额，充分体现对大病患者的照顾。同时完善有关配套政策和检查监督措施，解决目前一些地方存在的过度治疗等不当的医疗服务问题，严惩恶意骗保等违法犯罪行为。

总结而言，各地还是需要加强医保理论和制度研究，这对于我们下一步能否进一步深化医疗保障制度改革的关键所在。

本文为乌日图在医保的初心与使命座谈会上的讲话，有删减

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