门诊慢性病管理创新 还要从这3方面入手
"医""保"对话论坛(第13期)
主题：价值医疗和费用管理
时间：2018年11月17日
地点：北京
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┃ 来源：中国医疗保险 赵斌
本文为第十四期医改北京论坛：“医保门诊慢性病管理机制创新”综述下篇，上篇见：一文读懂我国医保门诊慢性病管理现状
为探讨我国医保门诊慢性病管理机制创新，助力中国特色医疗保障体系建设，《中国医疗保险》杂志社在南京举办医改北京论坛（第十四期）展开专题研讨。与会专家提出了医保门诊慢性病管理改革完善的思路。
所有专家都认同向患者提供有效的慢性病管理服务需要医疗服务市场和医保管理的调整、协作和共同创新。其根本目标是实现高等级医疗机构愿意放、基层医疗机构愿意接且接得住、医保政策有支持且风险可控、患者愿意去且服从管理的局面。
有专家提出实现这一目标，需要分别在医保门诊待遇政策的完善、基层医疗服务的机制改革和推进多元化办医等方面着力，建立一种利益的激励机制、激活基层活力，这是医保发挥促进健康管理，把目标从保障医疗服务转向保障健康很好的路径。
医疗服务体系的完善
无论何种方式的医疗服务体系改革，其根本目的就是希望能够把优质的医疗资源下沉到基层，从而在源头上管控住医疗费用。有专家强调，医疗服务重在基层，如果基层医疗服务做好了，医改就成功了，慢性病也能实现有效的管理。
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强化基层医疗机构和全科医生能力，激活活力
专家较为认同的是以家庭医生为枢纽，强化基层医疗机构服务能力的方式，实现全科医学服务和专科医学服务体系间的分工协作。多数专家强调，必须注重基层医疗机构的薪酬体系改革，有动力的薪酬制度是所有改革的基础。多位专家指出，部分地区慢性病管理仍有效率和效果的主要原因是其基层医疗机构的薪酬体系仍有活力。有专家提到，长宁全科医生之所以有效就是其1+n的薪酬体系突破了僵化的事业单位工资体系，带来了全科医生的活力。同时，很多专家强调需要将慢性病管理与家庭医生签约制度结合起来，由家庭医生负责门诊慢性病患者的管理；把慢性病管理与基层医疗机构守门人制度结合起来，慢性病患者交给基层医疗机构进行管理，更加便捷。
因此，专家们提出通过医保支付方式改革确定结余留用的激励机制，通过薪酬体系改革提高全科医生收入，通过一系列配套改革将优秀的全科医生留在基层，进而改善基层医疗机构诊疗能力。以此，形成一个有效的、基于基层医疗机构的服务体系，进而实现基层首诊，通过家庭全科医生提供服务并引导促进合理医疗，促进资源的合理配置。
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通过医联体实现医疗资源的下沉
也有专家建议通过医联体的方式实现医疗资源向基层的下沉，并以深圳罗湖医院案例作为例证。但是，部分专家并不认同，他们认为目前多数地区的医联体并非市场竞争推动下自发形成的医联体，而是行政推动的医联体，更多情况下是高等级医疗机构借医联体机会虹吸基层优秀医生的“大树之下、寸草不生”、基层医疗机构能力进一步被弱化的情况，而非深圳罗湖医院的模式。当然，也有专家指出，深圳罗湖模式虽好，但最大的可能是难以有效的复制，完全取决于医疗机构自身的资源配置偏好，如何能够使医疗机构的资源配置目标和政府希望民众“少生病、更健康”的目标相一致尚是难题。有专家将罗湖模式难以被其他地区复制的根本原因归结于短期内提供预防保健服务不能为医疗机构带来“看得见”、“摸得着”的福利。这是医疗机构提供慢性病管理或者基层公共卫生、预防保健服务可能遭遇的最主要的改革瓶颈。尽管理论上提供这类服务并将更多的资源投入到基层，可以减少住院，更加合理的配置和更高效的使用资源。但是这一方式显现效果需要时间。
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引入私营医疗机构
也有专家提出依托私营医疗机构来冲击固化或反映缓慢的公立基层医疗机构，依托私营医疗机构构建一个快速反应、有活力的基层医疗机构市场，通过私立医疗机构对医保经济激励政策有效和快速的反应，提供高效的慢性病管理服务。同时，冲击行政化管理的公立医疗机构，发挥鲶鱼和标杆的作用，倒逼其变革。但是，也有专家提出相较于公立医疗机构，私立医疗机构的诊疗能力往往不足，更多时候“有心无力”。此外，还需要重点关注私营医疗机构的违规问题，需要重点监管。
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借助互联网+等技术重塑医疗服务系统
还有专家提出可以借互联网+等技术重塑医疗服务系统，从而建立适应慢性病管理的医疗服务体系。如借助电子社会保障卡，通过网络支付等方式，实现慢性病网上开药、网络支付；又如可以通过可穿戴式设备实现慢性病患者健康的实时监控和管理绩效考核等。也有专家提出，是否可以通过引入商业保险机构进行健康管理的方式构建所需的医疗服务体系。当然，也有专家提出，依托互联网+来形成改变尚需时日，可能远水解不了近渴。
医疗保险政策的调整和完善
专家们也提出需要从医疗保险政策角度进行相应的调整和完善。
第一，需要在医疗保障制度顶层设计中关注并考虑慢性病的相关制度。同时，尽快梳理、规范当前各地的门诊慢性病政策，确定统一的管理原则和政策框架体系。医保对慢性病服务的购买也要从购买相应的治疗服务和药品，向购买慢性病患者的健康，或者说购买健康的结果转变。
第二，完善门诊统筹政策，形成制度基础和平台。逐步整合门诊统筹和门诊大病制度，从按病种确定待遇，逐步转变为按费用高低确定待遇、提供类似住院保障的待遇水平，将门诊统筹平台转变为门诊慢性病管理和缓解高额门诊费用负担的平台和制度基础，进而解决按病种管理下无法解决部分人群普通门诊花费较大的难题，也提高了制度的保障能力、提供了对早期慢性病进行预防干预的平台，还有效的将慢性病管理与门诊统筹结合了起来。
第三，在政策允许的范围内，支持各种新型业态在门诊慢性病管理方面的探索，使用互联网+技术不断完善医保管理。同时，发挥定点零售药店的作用，针对长期服药的患者，由药店送药、定期检查、复检。
第四，通过医保支付制度的改革，发挥医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用，促进医疗资源的合理配置，并实现购买慢性病患者健康的目标。一是支持慢性病在基层就诊和管理；二是有专家专门强调要通过支付方式设置使医疗机构形成主动的费用意识，认为最理想的支付机制就是按人头付费，通过按人头付费、结余留用方式激励全科医生进行健康管理，健康管理越好、自己收益越多；三是强调支付的是有效的慢性病管理，注重绩效考核，而非签而不约的简单人头付费的方式；四是通过有别与二三级医院的支付方式，激励家庭医生和基层医疗机构管理好慢病，激励二三级医疗机构共同促进就医下沉,有专家强调结余留用是核心机制设置，但需要审计、纪委等相关部门的一致认可。五是建议采取打包支付的方式，更多关注结果考核，不要陷入到繁琐的流程考核之中。
第五，通过待遇优惠方式激励慢病患者主动选择家庭医生和基础医疗机构就诊，如通过提高报销比例等方式引导患者到基层就医；又如针对慢性病患者就医痛点进行定点的改进。当然，有专家强调，这种方式的效果非常有限，患者选择基层就医的根本在于基层医疗机构的服务质量，而非报销待遇。
第六，一个地区的门诊慢性病政策设计，需要兼顾本地区普通门诊统筹待遇和住院待遇统一设置。
第七，政策设计需要体现健康促进导向。有专家专门提出一定要防止出现慢性病待遇仅保障用药的情况，一定以实现有效的慢病管理和促进健康为目标。
第八，针对慢性病准入和管理问题，建议建立医保医师诚信体系管理。对年内经第三方审核准入有误的医师纳入黑名单制度管理，禁止医保处方权。
第九，有专家建议继续保留部分按病种的慢性病管理政策，但是这种病种管理更多的是提供相应的慢性病管理服务和使用更适宜的支付方式，而非待遇有无的标准。
需要推动医疗服务体系的变革和医保协作
部分专家提出破解目前慢性病管理困境并不在于医保在慢性病病种上做文章，其根本的出路在于推动医疗服务体系的变革，在此基础上通过医保政策和医疗服务改革的联动，充分调动家庭医生、基层医疗机构的积极性，为医保慢性病管理，包括疾病管理、健康管理，提供基础条件。
有专家强调，医疗保险制度和医疗服务市场之间互动是渐进的过程，两者之间更多是通过管理和支付机制协作，如基层首诊，可能需要从自愿式、经济激励的形式起步，逐步引导患者向基层下沉，待到基层医疗机构能力提高、收入提高，再形成基层医疗服务和医保制度之间完善的良性循环。
一是强化基层医疗能力，在此基础上通过医疗保险支付政策激活其积极性。有专家提出分级诊疗的核心是强基层，慢性病管理是建机制的一个方式。在基层服务能力改善的情况下，医保门诊保障待遇也可更好改善。在此基础上，实现医保门诊统筹待遇和基层医疗服务的有序衔接，患者更多到基层就医，疏解二三级医院的门诊和住院，同时医保资源也可以随动向基层和门诊倾斜，形成一个良性互动。有专家提出需要建立和完善医保支付与社区服务绩效的挂钩机制。
二是医保慢性病待遇需要与健康干预等公共卫生服务结合起来，实现资源整合和最有效的慢性病管理。如有专家提出，青岛医保在慢性病管理和健康预防方面就坚持公共卫生、门诊统筹和家庭医生签约的三约合一，一方面防止因公共卫生服务将私营医疗机构排除在服务市场之外的情况，另一方面也实现了健康档案的数据共享，资源的整合使用等。
三是推动医疗保障部门和卫生部门在医疗保障政策、支付机制、医疗服务供给体系改革上的协调和配合。在对未来发展方向达成共识的基础上，通过有效、协调的联动，推动最终目标的实现。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
拜耳医药
齐鲁制药
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