门慢保障困难多，看看地方怎么做？

“医”“保”对话论坛(第13期)

主题：价值医疗和费用管理

时间：2018年11月17日

地点：北京

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┃ 来源：中国医疗保险　杨一

慢病，全称是“慢性非传染性疾病（NCD）”，从医学角度来说，慢病不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。

从医保角度来说，慢病是需要长期治疗，有持续医疗保障需求的一类疾病。其一般情况下，病情进展相对缓慢，病程长甚至相伴终生，而且大多数情况下，以门诊保障需求为主。

《人力资源和社会保障部关于普遍开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》（人社部发〔2011〕59号）提出门诊统筹重点保障群众负担较重的多发病、慢性病。在实践中，各地医保部门赋予了门诊保障不同的名称，例如门诊大病、门诊特殊病种、门诊慢性病保障等等，尽可能的将慢性病的门诊治疗纳入保障范围。

青岛市建立了“基本医疗保险+大病医疗保险+补充医疗保险+长期护理保险”多层次医疗保障体系，主要支付内容有住院、门诊大病、门诊统筹、长期护理等板块。

2017年度职工医保统筹金支出住院占63.96%，门诊大病25.45%，门诊统筹7.25%，长期护理保险3.34%。居民医保统筹金支出住院占比81.92%，门诊大病12.89%，门诊统筹4.71%，长期护理保险0.48%。

青岛市的门诊保障主要以门诊大病和门诊统筹为主，其中，门诊大病建立于2000年，含有脑卒中后遗症、慢性心功能不全、支气管哮喘等56个病种，病种分类的原则主要是器官移植、尿毒症、血友病、白血病、恶性肿瘤等重大疾病；高血压及其合并症、糖尿病及其合并症、支气管哮喘、精神病、部分血液系统及免疫系统疾病等慢性疾病；苯丙酮尿症、戈谢氏病、原发性肺动脉高压等部分罕见病；以及生长激素治疗类矮身材疾病、原发性免疫球蛋白缺乏症等其他费用较高的病种。

这些病种确定的主要考虑为，一是常见慢性疾病，需要门诊长期治疗；二是费用较高，包括持续治疗多年累计费用较高，如不纳入门诊保障个人负担较重；三是在基本医疗保险目录内，有可以治疗使用的药品；四是医学专家推荐或群众反映较集中，需要增加且符合以上门诊大病分类原则；五是兼顾医保管理和基金承受能力。

在管理上，参保人选择一家门诊大病定点医疗机构，保障医保“三个目录”中与病种相关的项目，支付上采取限额管理，例如慢性乙型病毒肝炎、肝硬化限额为8000元。

青岛市居民门诊统筹随着2003年我国新农合制度以及2007年城镇居民医保制度的诞生而建立。初衷是为了弥补城乡居民没有医保个人账户的不足，从居民医保筹资中拿出少量资金，建立了起付线、支付比例、封顶线均较低的普通门诊统筹制度，保障参保群众在基层医疗机构常见病、多发病等“小病”日常治疗。

根据国务院深化医药卫生体制改革中鼓励在有条件的地区先行探索建立职工门诊统筹的任务要求，青岛市在2009年开始职工门诊统筹试点，在实践中考虑公平性和政策平衡，职工普通门诊统筹制度的建立一般伴随着个人账户改造，且待遇水平高于居民。

在制度建立的过程中，制度定位于限社区签约，不扩展到医院；保障内容上在基本医保“三个目录”之下的“小目录”，药品包括国家基本药品、山东省基本药品增补、青岛市基本药品增补；保障范围上不限制病种，但基于社区的诊疗能力，实际保障的主要是常见病、多发病中的“小病”，引导“小病”进社区。同时考虑由不充分的保障向相对充分的保障逐步过渡，条件成熟时，可以适时向医院拓展，放宽目录限制等。

虽然青岛建立了包含门诊大病和门诊统筹的门诊保障制度，但是在门诊大病和门诊统筹管理过程中仍存在一些困惑和问题。

首先，在门诊大病管理方面，

一是病种覆盖的全面性问题。即便涵盖的病种多也未必全。青岛市56个病种，属于病种较多的城市，但病种也不能满足患者需求，虽然某些地区十几个病种，但有的病种也不在青岛市病种范围。

二是保障的公平性问题。审批标准未必科学，而且落后于医学的进步；病种纳入的早晚，均对群众个人待遇产生实际影响；部分费用较高的病种未纳入保障范围，造成这部分参保人负担较重。

三是缺乏长效的管理办法和病种增减机制，常常因为群众有强烈诉求而处于被动扩大病种的地位。

四是核准个人门诊大病待遇资格存在管理上的问题，目前虽然存在审批制、委托经办和鉴定制等多种核准方式以及日常受理、分阶段集中受理、柜台受理、互联网受理等多种经办方式，但经办战线长、工作量大、经办力量不足的“通病”没有根本解决。五是门诊保障充分是否可以减少住院需求的问题，存在理论和现实的悖论。

其次，在门诊统筹方面，主要是门诊就医可及性强、治病与查体式就医难以界限、门诊费用相对于住院更难以管控，全国具备“通道式”模式的地区不多对基金承受能力提出挑战，门诊保障改革与医改、医保自身改革密切关联是牵一发动全身的系统工程。

同时，青岛市门诊统筹与门诊大病存在尚未有效衔接的问题，解决门诊保障的分块式结构，门诊统筹必须从“小”统筹走向“大”统筹，门诊大病“等一等”，门诊统筹“小步快赶”，切忌“盲动、冲动”调整待遇；同时采取改造职工个人账户和适当提高居民筹资解决门诊保障的资金来源问题；此外要加强预算管理，在年初预算安排时，首先要明确门诊、住院的预算比重；最后要积极推进医改和医保支付方式改革进程。

注：本文改编自医改北京论坛第十四期的专家发言（马青 青岛市社会保险事业局门诊与慢病管理处处长）

原标题：青岛市门诊保障管理的特点和难点

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