中国医疗保障制度改革二十年纪略（下）

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来源：中国医疗保险

作者：王东进  中国医疗保险研究会会长

本文回答了20年中国医疗保障制度改革最根本的任务、最杰出的贡献、最宝贵的经验、最深刻的启示是什么等基本问题，清晰地再现了20年中国医保改革的光辉历程，精辟概括了20年中国医保改革的杰出成就、基本经验和深刻启示，是对20年中国医保改革的全面、系统、科学总结。在纪念医保改革20周年、新时代全面建成中国特色医保体系的开启之际，读这篇“纪略”，可知中国医保改革是从哪里来的、向哪里去，昨天做了些什么、今天正在做什么、明天应该怎么做。一句话，可以知昨天、懂今天、察明天。本文为下篇，上篇已于昨日在本微信公众号发布。

20年中国医保改革最宝贵的经验是，立足国情、实践创新、走自己的路

20年中国医保改革，在取得杰出成就的同时，也探索积累了丰富的经验。其中最重要、最宝贵的经验是，立足国情、实践创新、走自己的路。20年中国医保改革经验最显著、最鲜明的特点，则是实践性、创新性和实效性。也就是将实事求是、求真务实的思想路线和核心理念贯穿在医保改革的实践中，在医保制度建设中真正体现中国智慧、中国道路、中国办法和中国特色。

一是，坚持从我国社会主义初级阶段的基本国情出发。

医保改革的指导思想、基本原则、制度模式、保障方式和保障水平等，都要与我国处于并将长期处于社会主义初级阶段社会生产力和经济发展相适应，与国家、社会（企业）、个人的承受能力相适应，与国家整体改革、发展、稳定大局相适应（譬如从低水平起步，实现广覆盖，再逐步“做加法”）。

二是，坚持尊重实践，鼓励创新，注重实效。

坚持实践第一，在实践中认识规律，用实践检验政策。学习借鉴别国好的做法和经验，但不生搬硬套。坚持在实践中探索，在实践中创新，“摸着石头过河”，通过试点及时检验思路、总结经验、发现问题、把握规律、完善政策，走稳一步，再迈一步。不求“好看”，但求“好用”。不求“高大上”，但求“用得上”。注重实际、实招和实效（制度初创是这样，机制建设也是这样）。

三是，坚持把统一性与灵活性贯彻到医保改革的实践中。

大政方针、基本制度集中统一，实施办法、具体标准因地制宜，充分发挥中央和地方两个积极性。鼓励地方和基层从实际出发勇于创新，及时将其具有方向性、普遍性的做法和经验，归纳总结、提炼上升为国家政策，在面上推广。使改革举措更“接地气”、更有活力，使制度建设更有开放性、可行性、包容性和实效性。

四是，坚持统筹谋划、分步实施、突出重点、梯次推进、逐步完善的渐进式改革方略。

鉴于我国人口多、地域广、差异大，发展既不充分、也不平衡的特殊国情，我们没有（也不可能）走先立法后实施的路子，而是分步实施（如前所述的四个时期和若干阶段）、渐进式方略，通过实践检验政策、完善政策体系，再上升为法律法规，使破解“世界难题”的医保改革能够既积极又稳妥，既扎实又有序。

五是，坚持“三基”不动摇、不懈怠、不折腾。

在改革实践中总结提炼医保改革和制度建设的基本原则、基本方针和基本制度功能等，集中体现在著名的44号文件上。这既是改革实践的产物，又是推进改革的遵循。特别是“广覆盖（全覆盖）、保基本、多层次、可持续”的方针，虽然只有12个字，但言简意赅、内涵丰富。既反映规律性、体现时代性，又富有创造性。在2010年颁布的社会保险法中将其作为整个社会保障制度的指导方针，这也是中国医保改革的一大贡献（在党的十九大报告关于社会保障体系建设的论述中也得到体现）。

六是，坚持把“以收定支、收支平衡、略有结余”作为医保基金管理的总原则。

确保医保基金收得上、管得住、用得好。坚持这个原则，守住这条底线，最大限度地发挥医保基金的使用效率，确保医保制度稳健运行和可持续发展，才有可靠的物质基础，为人民群众提供长远有效的基本医疗保障（医保运行20年基金收支总体平衡，没有“崩盘”，这是关键一招）。

七是，坚持牢牢抓住医保管理这个关键环节。

在长期实践中，越来越深刻地认识到，保障人民群众的基本医疗需求，根本在制度、出路在改革、关键在管理。在改革已经上路、制度已经建立以后，管理就是关键环节、决定因素。从医保改革之初提出“三分政策、七分管理”以后，这个理念已经根植于医保人心中，并一以贯之地坚持“三二一”和“两线一段”等管理规范。实践证明，这些都是十分管用的实招，是“含金量”很高的医保经办管理经验。

八是，坚持紧紧牵住医保支付制度和方式改革这个“牛鼻子”。

在实践中越来越深切地体会到，医保运行错综复杂、千头万绪，但归结起来，功夫和要诀就在医保基金的“收”与“支”的把控上。而最具不确定性、最难把控的则在“支”上。我们一直把医保支付制度和方式的改革当作“总闸门”“总杠杆”“牛鼻子”，紧紧抓住不放。逐步形成了在医保基金总额管理基础上，以病种（分组）付费为主体，多种付费方式相结合的医保支付方式（俗称“打组合拳”），医疗服务的购买逐步走向以成本价值为取向的战略性购买。医保支付制度和方式的改革，在实现“保基本”的制度功能、遏制医疗费用不合理增长和促进医疗卫生领域改革发展等方面，较好地发挥了基础性作用和杠杆作用。

九是，坚持理性推进医保和相关领域的联动改革（简称“三医联动”）。

在实践中，深感医保改革很难“孤军深入”，改革举措受牵制、改革成果被抵消等问题时有发生，我们力主实行“三医联动”的改革方略，受到高层的重视并部署在全国实施。这些年来，虽然取得了一定进展，但由于在一些基本关系和关键环节上未形成共识，总体上仍不尽如人意，尚需继续努力，理性推进。

十是，坚持与时俱进，运用高科技，不断完善医保治理体系、提高医保治理能力。

实施“互联网+医保”，运用大数据、云计算、人工智能等现代科技手段，提升医保治理能力和水平，向数字医保、智慧医保迈进（目前还在起步阶段）。

十一是，坚持医保制度建设与医保队伍建设两手抓、两手硬。

人是诸要素中起决定性作用的要素。坚持在干中学、学中干。经过20多年的改革实践，已经培养造就了一支数以万计的医保人才队伍。正是有了这样一支政治可靠、业务精湛、能力较强、能吃苦、敢担当、肯奉献的医保人才队伍（尤其是经办管理队伍），中国医保改革才取得了“举世无双的杰出成就”。实践又一次雄辩地证明，办好中国的事情关键在人才、在队伍。

20年中国医保改革最深刻的启示是，不改革就没有出路，必须将改革进行到底

20年中国医保改革取得了杰出的成就，这是不争的事实。但是，应该看到，这个成就还只是初步的、阶段性的。离改革的预期目标还有很长的路要走。全民医保制度虽然建立起来了，但还有很多不尽人意的问题要解决，更谈不上健全、完善、成熟和定型。同时，还应该看到，全民医保建立起来以后面临的矛盾和问题，并不比未建立全民医保制度的时候少，只是矛盾和问题的性质和层次不同罢了。诸如保障的公平性、服务的可及性、便捷性、发展的可持续性等都面临许多新的矛盾和挑战。特别是发展不平衡、不充分的矛盾凸显，成为当前和今后相当长一个时期医保改革必须认真对待并切实加以研究解决的主要矛盾。这个主要矛盾彻底解决之时，才是中国医保改革真正成功之日。所以，医保改革永远在路上，不能有丝毫的自满和懈怠，务必一以贯之地将医保改革进行到底。舍此别无他途。

我国医疗保障制度改革发展不平衡、不充分的矛盾主要表现在，不同保障制度之间，不同地区之间，不同人群之间的保障范围、保障水平、保障质量等方面，医保改革与医疗卫生、药品流通供应体制改革之间，基本医疗保障的发展与多层次保障的发展之间，经济补偿型保障与精准服务型保障之间，行政推动与制度要素、机制驱动之间，政策体系建设与法制建设之间，医保事业发展与治理体系、治理能力之间，都程度不同地存在不平衡、不充分的矛盾。这些矛盾，只能通过全面深化改革才能加以解决，别无他途，别无选择。20年中国医保改革给我们的最深刻的启示，就是出路在改革，不改革就没有出路。医保改革只有进行时，没有完成时。“行百里者半九十”。因此，必须一以贯之地将医保改革进行到底。

将医保改革进行到底的“底”是什么，“底”在哪里？根据党的十九大报告精神和要求，就是按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续、多层次的医疗保障体系（或简称为全面建成医疗保障体系）。这是比前20年中国医保改革更加光荣神圣的使命，也是更加艰巨复杂的任务。我们务必要以更加昂扬的斗志、更加宏阔的境界和格局，不忘初心、牢记使命，以奋斗不息、笃行不怠的精神，逢山开路、遇水架桥，将医保改革进行到底，全面建成有中国特色的医疗保障体系，不断满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。将医保改革进行到底，就要在指导思想和实际工作中把握六个要点：

一是，要全面贯彻落实党的十九大精神，特别是习近平新时代中国特色社会主义思想（尤其是习近平关于民生和社会保障的新思想、新论述）。这是我们将医保改革进行到底、全面建成中国特色医疗保障体系的政治灵魂和理论遵循。只有这样，才会有将医保改革进行到底的方向、定力和底气。

二是，牢固树立以人民为中心的发展思想和服从服务于党和国家工作大局的新时代医保观。全面建设医保体系必须以“五位一体”的总体布局和“四个全面”的战略布局为依归，增强“四个自信”和“四个意识”，提高政治站位，增强政治定力。坚持从全局论医保、医保为全局，坚持医保保基本、保好“基本”促进全民健康的新时代医保观，进一步增强新时代医保改革的自觉性、主动性和创造性。

三是，坚持问题导向与目标导向相结合，抓重点、补短板、建机制、求实效。以“三最”问题（人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题）为切入点，以解决不平衡、不充分的矛盾为着力点，以增强“三性”（增强公平性、适应流动性、保障可持续性）为主题主线，以进一步增强人民群众的“三感”（获得感、安全感、幸福感）、不断满足人民对美好生活和健康福祉的需要为出发点和落脚点。既尽力而为，又量力而行，一件事情接着一件事情办，一年接着一年干，稳中求进，久久为功。

四是，切实转变医保改革发展方式。即由过去20年的高歌猛进、高速发展，转变为全面提升医保绩效和公共服务水平的高质量发展。主要是实现四个转变：由夯基垒台、立柱架梁式改革，转变为按照“于法周延、于事简便”的原则，完善制度要素，健全运行机制；由基本医疗保险制度建设，转变为医疗保障体系建设；由外延速度型，转变为内涵质量型；由主要依靠行政推动，转变为主要依靠机制法制驱动。

五是，在确保改革整体性、系统性和协同性的基础上，适时适度地调整工作的侧重点。根据现有的工作基础和全面建成医保体系的需要，拟在八个方面予以更加注重：（1）在继续巩固完善基本医保制度、把“保基本”做好做到位的同时，更加注重多层次保障的发展并发挥其多元保障的作用。（2）在继续深化医保自身改革的同时，更加注重医疗、医药等相关领域的联动、配套改革。（3）在完善医保政策体系的同时，更加注重医保管理规范和标准体系建设。（4）在继续做好经济补偿型保障的同时，更加注重医保公共服务平台建设，全面提高医保公共服务的质量和水平。（5）在深化医保管理体制和机构改革的同时，更加注重医保治理体系和治理能力建设，实施“互联网+医保”，运用大数据、云计算、人工智能等高科技手段，促进医保管理科学化、精确化，并逐步向数字医保、智能医保、智慧医保迈进。（6）在不断提高民主决策、科学决策水平和政策执行能力的同时，更加注重法制建设，切实做到依法施保、依法治保。（7）在坚持做好权责清晰、保障适度的同时，更加注重引导预期，形成良好的社会心态。（8）在坚持做好便捷优质服务的同时，更加注重医保风险（道德风险、制度风险、社会风险）防控，确保全民医保制度（体系）公平、可持续发展。

六是，全面建成医疗保障体系在推进方略上，既要立足当前，又要着眼长远，要开好局、起好步。要着力抓好对改革全局、对体系建设具有基础性、引领性、战略性的重点领域和关键环节的改革。根据党的十九大精神，当前要着力抓好五项重大举措。（1）完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。（2）全面落实全民参保计划，精准扩面，应保尽保。（3）加快统一的社会保险公共服务平台建设。（4）继续深化医保支付制度和方式改革，重点是实施医疗服务的战略性购买。（5）按照“跟从医保”的原则，总结试点城市经验，加快长期照护保险制度建设步伐。这五项举措，既是全面建成中国医保体系的基础性建设，又是具有全局性、战略性、引领性的关键环节。应当切实抓实抓好，切不可等闲视之。

潮平岸阔人奋进，风正扬帆正当时。党的十九大为全面深化医疗保障制度改革指明了方向、擘画了蓝图、开拓了航道，前20年医保改革取得的成就、积累的经验，为新时代开启中国医保改革新征程，打下了坚实的基础，创造了有利的条件。只要我们不忘初心，牢记使命，坚持改革，敢于担当，永不懈怠，就一定能够实现全面建成中国特色医疗保障体系的宏伟目标，不断满足人民日益增长的美好生活和健康福祉需要。

（为纪念中国医保改革暨44号文件颁布20周年而作）

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