肿瘤药国家医保谈判：经验与反思

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┃ 来源：中国医疗保险  刘小青

2018年10月10日，国家医疗保障局发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》（医保发〔2018〕17号），将17种抗癌药纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称“药品目录”）乙类范围，并确定了医保支付标准。谈判后的价格平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格36%。此次药品谈判成功降低肿瘤药品价格，并将其纳入药品目录，将大大提高药品的可及性，减轻我国肿瘤患者的医疗费用负担。

“17种”不算一个大数字，但它与“抗癌药降价”“抗癌药纳入药品目录”连在一起的时候就是一件值得欣慰的大事。《中国医疗保险》杂志社于11月25日在北京举办青年药政论坛（第十八期），邀请业内专家以“肿瘤药品国家医保谈判及实施”为主题，带领大家回顾这次成功谈判的历程、总结经验，共同探讨配套政策衔接问题，为推动政策在地方的落地提供建议。

肿瘤药谈判的由来

药品价格问题一直受到中央和国务院领导的关心和重视，习近平总书记曾在多个场合提出要让老百姓用上质量更好、价格更低的药品。诚然，随着近几年医疗保障制度不断普及和完善，一般疾病的医疗保障水平处于较高水平，但是仍然存在一些遭遇极高医疗费用的患者，他们需要更多政策支持。肿瘤药所涉及的人数较多，社会影响比较大，有专家根据已有资料指出，我国每年新发380万肿瘤患者，平均每天有1万人被诊断新患肿瘤，显示了肿瘤威胁的严重性。

2018年3月20日，李克强总理在两会记者招待会中提出要较大幅度地降低进口税率，力争将抗癌药税率降为“零”。在进行了认真测算和实施降税后，发现降税对终端价格的影响微乎其微。

因此在4月12日，李克强总理提出，进口抗癌药仅降到“零关税”还不够，必须采取综合措施，从多环节、多渠道层层压减进口抗癌药品价格。

5月1日，103种进口抗癌药实施“零关税”，抗癌药增值税可选3%简易征收，进口增值税改为3%的简易征收，在国内的流通环节改成了3%可选项。

6月20日，在国务院常务会上，总理提出，抗癌药是救命药，不能税降却价不降，必须督促推动抗癌药加快降价，让群众有切实获得感。

肿瘤药谈判的快速推进

在李克强总理的一系列指示下，肿瘤药谈判降价、纳入药品目录的工作立即开启，当时刚刚组建的国家医疗保障局承担起核心工作。有专家将整个肿瘤药谈判工作的流程分成四个阶段：确定品种（6月30日截止）、收集资料（历时3周）、开展评估、进行谈判（9月16日开展，分两组进行，现场确定结果）。

谈判结束后，工作组迅速启动药品目录准入工作。9月30日印发文件，国庆节假期过后的10月8日对外公布结果，并要求各地在10月底前实现挂网，11月底前开始支付。而全国31个省份政策环境不同，市场准入环节长且多，国谈结果全面落地是个复杂的过程和庞大工程。

在药企看来，国家医疗保障强有力地推进了政策落地，2018年国谈落地速度远超2017年。2017年谈判结果在全国31个省份全部落地，历时6个月左右；而2018年国谈于9月16日开始，到11月下旬，就有18个省（市、自治区）实现医保报销，10个省（市、自治区）确定11月30日执行报销，另外3个省（市、自治区）也即将落实，历时2个半月。

天津市专家代表总结这个过程为：快。该市10月10日接到文件后，立即启动与药企、医疗机构、内部部门以及卫计委层面的座谈，在一周之内完成谈判药的具体情况摸底，医保标准、支付和结算部门同步推进，10月19-25日制定政策，准备会签发文，到11月1日正式文件的发布，历时不到1个月。

这种迅速的行动不是简单的文件快报，而是切切实实地推进执行。以天津市为例，首先在药品供应方面，天津推出了多渠道供药，保证患者在住院、门特（门诊特殊病）、药店等层面都可以买到17种谈判成功的肿瘤药，所有渠道报销比例一致，由患者自由选择；到11月23日，整个天津都有17种谈判药在销售。

在管理方面，引入基于信息化建设的精细化管理。天津市建立了药品数据库，药剂师掌握患者用药情况；采取全流程电子监管码的追溯，谈判药品实行扫码销售，确保每个药品到达患者。谈判药可由医疗机构选择一至两家药店向患者提供，同时开具电子处方与纸质外配处方，并上传电子处方至医保系统。

在利益协调方面，医保实行谈判药单独核算，据实报销，打消了医疗机构和药企的顾虑，实现基金安全与药品供应双保障。此外，为了保证药品供应，医保部门在20天的时间内发布多个文件，细化经办规则，为制度落实提供全方位的保障。

重庆市通过视频会动员、部署，联合卫健行政部门合力推进肿瘤药供应和医保报销。为了防范“目录有、医院无”的问题，引入了医院准入措施，坚持医院药房供给为主，在医保支付上，实行单独预算、单独核算，不影响总额和清算。同时，辅以特病门诊药店的药品供应，实行联网结算；逐步放宽医保定点药店的药品供给，实行手工结算。

全国范围内，截至11月下旬，12省（市、自治区）开通全省（市、自治区）医保特药药店通道，还有7个省（市、自治区）在地方城市开通医保特药药店通道，27个省（市、自治区）将国谈药品纳入当地门诊重特大疾病医保范畴。27个省（市、自治区）为国谈药品调整医保总控管理政策，其中18个省（市、自治区）为2018年国谈落地出台新的总控调整政策，15个省（市、自治区）对国谈药品松绑药占比管理，其中6个省（市、自治区）为2018年国谈结果落地新出政策省份。

可见，不论是国家层面，还是地方层面，肿瘤药降价和药品目录准入工作不仅要实现“快”，还要保证政策顺利落地。总体来看，中央和地方部门在政策落实中保持了高效配合。

肿瘤药谈判的成功之处

肿瘤药谈判结果成功。总体来说看，18种参与谈判的药品中有17种谈判成功，而且与去年相比，今年的肿瘤药品更具创新性，在价格上，大部分进口药品谈判后的支付价格低于周边国家或地区市场价格，甚至有些药品价格创造了全球最低水平。这些药品将大大提升我国民众对创新药的可及性，也大大激发了国内外创新药企业的积极性，尤其有力推动了我国本土企业的创新。

17种肿瘤药质优价廉。医学方面的专家指出，17种谈判成功的药品都经过了严格的临床试验，在临床上适应症明确，疗效确切，且价格得到明显降低，并被纳入医保，确实解决了肿瘤治疗药品的可及性问题，同时也提高了全国肿瘤患者的治疗水平。

这些药品包括12个实体肿瘤药和5个血液肿瘤药，涉及非小细胞肺癌、肾癌、结直肠癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多个癌种。其中治疗肺癌的药品有5个，治疗结直肠癌的药品有2个，治疗肾癌的有3个，治疗黑色素瘤的有1个，还有治疗淋巴瘤的1个，剩下5个都是治疗血液系统肿瘤的药品。

专家依次对其中的13种药品的药理机制和医保限定范围做了专业解读。专家以奥希替尼为例，这种药品以前一天需要1700元，降价之后是500元，其中基本医保支付一部分，患者自己支付一部分；如果患者购买了商业保险，商保又可以分担一部分，那么整个治疗将具有非常大的可接受性。显然，在医学专家看来，这次谈判是值得获得高度评价的。

谈判定价以价值为基础。从药物经济学的角度，国家医疗保障局在药品定价决策中引入了以价值为基础的谈判定价，这一标准是目前国际上对最具创新性药物的最主流定价方法。价值有两个核心维度，一个是健康的产出，一个是治疗的成本。

提高药品的价值就是要不断提升药品的健康产出，并不断压低它的医疗费用，这是医疗体系中所有利益相关方的共同目标与关注点，改善价值是医疗体系前行的唯一解决方案。所以，本次肿瘤药谈判和药品目录准入在方法上也值得肯定的。

谈判各方达成共识。肿瘤药谈判的“成功”还在于医保部门与药企、医疗机构在谈判和推进过程中找到了共识，即让肿瘤患者用上质优价廉的药。在医保部门看来，药企参与的态度是积极的，双方基于充分沟通达成结果；在药企看来，政府对企业的立场是尊重的，尊重谈判“对手”的立场和选择。

在整个谈判和政策落地过程中，卫健部门给予了强有力的配套支持，加快了工作进程。主要利益主体之间的和谐互动带来“皆大欢喜”，最终受益的是广大肿瘤患者。

 对谈判经验的反思

专家坦言，本次肿瘤药品谈判留给我们很多值得总结和继续沿用的成功经验，也可能带来更多新的问题，同时也需要各级工作人员自始至终保持清醒的头脑。

肿瘤药谈判的目标是药品目录准入，而非降价。虽然“降价”是肿瘤药谈判的关键词，但绝不是目标，肿瘤药谈判的目标是选择合适的药品进入医疗保险药品目录，保证老百姓用上质量可靠、价格低廉、费用风险能够得到有效分担的药品。因此，有专家重点提醒：“降价”是手段，将合理的药品纳入药品目录是目标，二者不能混淆主次。把手段当成目标，其结果是非常有害的，不合适的药品降幅再大，如果不利于患者健康，谈判仍然是失败的。

以患者为中心是医保、医疗、药企三方合作谈判的核心。本次谈判之所以能够成功，很大程度上取决于医保和药企的大目标具有一致性，即增进肿瘤患者的药品可及性。在这一目标之下，双方才得以充分沟通，能够达成双方否可接受的结果。也正是以患者为中心理念，中央到地方医疗机构和卫健行政部门能够积极配合，迅速推动政策落实。

谈判流程和工作框架为未来工作提供重要参考。有专家认为，肿瘤药谈判流程比较成熟，工作框架基本可以确定下来，可以作为指导未来工作的参考方案。

药品进院难的问题依然存在。有专家提出，有必要立足于医院、医疗资源配置的角度，以及采购部门与药品供应保障部门之间联动的角度，综合分析药品进院难的问题，同时还要基于地方实际来选择是坚持医院供应为主，还是社会药房供应为主，抑或实行双通道的药品供应。

改革要有理想，但不要理想化。专家呼吁，制度的完善是一个过程，我们可以设定一个理想，但在实践中不能理想化，还是要在特定的阶段设定一个有限的目标，然后不断向理想的方向努力。

未来药品谈判的努力方向

将谈判准入经验上升为完整的规则。专家认为，有必要探索将本次谈判准入的经验固化下来。目前，药品谈判准入尚未形成完整的规则，鉴于本次工作显示出流程成熟、工作框架清晰的优势，应该探索形成确定性的规则。比如这种规则未来可以体现在目录动态调整机制中。同时，明确谈判药品的分类，规范对药品资料的要求，使药品企业更便于预期，知道什么样的药品将来需要通过谈判的方式进入药品目录，从而节省很多交易成本。

进一步探索更加灵活的谈判定价方式。专家指出，现有的谈判定价仍然以简单的折扣为主，但是国外已经有很多探索，我国也应该引入更多新的方式。比如按疗效付费、买赠协议、总额封顶等。除此之外，还可以继续研究结果保密的可行性，以及确保结果得到很好执行的途径。建立谈判准入与其他目录管理措施的平衡机制。比如谈判支付标准到期后的后续措施，对于高价、但无法进行谈判的药品，可以探索在目录管理上引进其他措施，同时建立一个目录的规范准入机制。

进一步完善评估的程序和方法。专家认为，有必要运用药物经济学工具，在谈判结束后，对药品的实际使用情况进行回顾性分析，以衡量药品是否达到了预期目标；同时，应该研究制定规避行政风险的制度。也有专家基于美国、德国、英国、澳大利亚、日本和我国台湾地区做法的分析，认为我国需要紧跟国际趋势，运用更多药物经济学工具，探索创新性支付协议的应用。同时，要真正实现“价值”，还需要更多证据，需要来自真实世界的数据，只有方法和数据得到充分利用，才能推进现在进程。因此，方法和数据都是未来努力的方向。

明确社会共识，强化三医联动。专家认为，未来还需要明确保障思路，既解决当前保障需要，又要注重长效机制。在药品领域，可以借助国家战略、重大改革和民生工程的“东风”，促进药价合理化，规范药品流通秩序，既提高群众用药安全、降低药费负担，又促进企业持续发展。同时，医疗、医保、医药各部门之间的协作、沟通至关重要，未来还需要继续强化沟通机制、督导机制和通报机制。当然，药品领域的改革还需要其他医改政策的协同，比如医疗服务价格改革、薪酬制度改革等。

特别鸣谢

西安杨森

第一三共（中国）

诺华肿瘤

辉瑞中国

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