国家医保药品谈判的5个趋势

医保对话论坛(第14期)

主题：‘亮剑’骗保，‘医’‘保’如何联动？

时间：2018年12月15日

地点：北京

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┃ 来源：中国医疗保险  廖化

日前，17种抗癌药通过谈判纳入了医保报销目录，平均降幅达56.7%，大部分进口药品谈判后的支付标准低于周边国家或地区市场价格36%，非常有助于减轻我国肿瘤患者的医疗费用负担，提高药品的可及性。

对照去年36种药品的医保准入谈判，两次谈判在许多方面如出一辙，都遵循了以下原则：以临床需求为基准遴选谈判品种；以疗效价值为依据评估支付标准；以“大数据”支持依托专家智库做决策；以国际经验作参考，引入定量评价方法；以创新为标杆鼓励创新再投入；以申报、评估、谈判“三分离”为原则确保过程公开透明。

与上一轮医保药品准入谈判不同的是，这次是针对抗癌药的专题谈判，主要为了进一步落实抗癌药零关税之后的降价问题。在上一轮谈判的医保数据基础上，又补充了21个统筹地区的最新数据，前后涉及26个省份68个统筹地区，共1.7亿条基础数据。此外，进一步加大了药物经济学的应用，加强了同相关部门的联动，在医保基金总额预算控制和医院药占比政策上均给予了单独核算，确保这批谈判药能顺利落地。

通过对两次谈判的总结分析，本文认为未来医保准入谈判将有如下几个趋势。

趋势一：将建立医保目录动态调整机制

虽然现在的谈判还没有形成完备的规则，缺乏固定的规矩，但下一步应该是要把这两次谈判的经验固化下来。医保部门下一步的紧急任务和重点工作之一，就是建立一套完整的医保目录动态调整机制，使得谈判药品的筛选条件更加明确，资料要求更加规范，便于企业形成合理的谈判预期。这个动态调整的周期肯定不会像以前那么长，而是一个常态化的工作。可以及时将疗效确切的新药纳入医保目录，给药企研发的动力，也可以让患者第一时间用上新药。最大的看点可能是采用申请制，新产品可以主动申请，主动谈判。

趋势二：将更加注重部门联动和谈判结果的实施落地

上一轮的医保药品准入谈判在落地执行时出现了个别医院不愿购进谈判药的问题，这次肿瘤药的国家医保谈判格外注重谈判结果在地方的落地实施。11月29日，国家医疗保障局、人力资源社会保障部、国家卫生健康委联合发布《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》。通知指出，各地医保、人力资源社会保障、卫生健康等部门要根据职责对谈判药品执行情况提出具体要求，加强指导和调度，不得以费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。

由此可见，新形势下，医、保双方的联动正在加强，开始合力解决医改问题，这是一个好趋势。其实，在医改这个共同命题和健康中国这个共同目标下，相关部门必须是并肩作战的战友，而不是互相掣肘的对手，一损俱损，一荣俱荣。未来还需要继续强化沟通机制、督导机制和通报机制，真正协作共赢，形成合力。如果觉得部门联动很难，不能作为一种趋势来说，那想想“人类命运共同体”吧。　　

趋势三：大数据支撑决策的作用将更加凸显

两次谈判工作的成功，都离不开医保数据的支撑。通过对大量医保数据的分析测算，来自临床医学、药学、经济学和医保管理等领域专家，运用循证医学和药物经济学方法综合分析药品临床价值、周边市场价格、同类产品参比价格，并测算出谈判药品进入国家目录后对基金的影响，从而作为谈判主要依据，确保谈判的科学性。医保大数据是个“大金矿”，拥有无穷的价值，我们的开发程度还远远不够，如何更好的开发利用这个金矿，是摆在医保部门面前的重要课题。

趋势四：医保准入将坚持保基本、促创新

医保目录会走向动态调整，准入原则应该继续坚持保基本，不会局限于某一类型和领域（比如肿瘤药），而是在保基本的基础上，再逐渐往纵深拓展。谈判也不是必选项，不是所有药品的医保准入都要通过谈判进行，因为谈判本身的成本很高，非常消耗行政资源，一些性价比很高、降价空间很小的药品是没有谈判必要的。此外，为了鼓励我国制药工业的发展，更好的保障人民健康，医保目录的准入应该会向更具临床价值的创新药倾斜。

趋势五：将从以下方面不断探索完善谈判机制

一是将进一步探索更加灵活的谈判定价方式。现有的谈判定价仍然以简单的折扣为主，但是国外已经有很多探索，我国也应该引入更多新的方式。比如按疗效付费、买赠协议、总额封顶等。除此之外，还可以继续研究结果保密的可行性，以及确保结果得到很好执行的途径。

二是将建立谈判准入与其他目录管理措施的平衡机制。比如谈判支付标准到期后的后续措施、高价但因多家供应而无法进行谈判的药品的准入问题等。

三是将进一步完善评估的程序和方法。探索运用药物经济学工具，在谈判结束后，对药品的实际使用情况进行回顾性分析，以衡量药品是否达到了预期目标；同时，研究制定规避行政风险的制度也很有必要。要真正发现药品的“价值”，还需要更多经济学评估证据，需要更多来自真实世界的数据。因此，评估方法和数据都是未来努力的方向。

注：本文部分内容来自青年药政论坛第18期的专家发言。

特别鸣谢

西安杨森

第一三共（中国）

诺华肿瘤

辉瑞中国

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