打击欺诈骗保，国家医保局的现在与未来

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┃ 来源：中国医疗保险  杨梓

11月，央视曝光沈阳2家定点医疗机构骗保事件，震惊全国。当晚，国家医保局立即开始着手应对，升级了打击欺诈骗保的专业行动，并公开全国举报投诉热线，目前已向地方行政部门移交了228例其诈骗被举报线索，要求各地在30个工作日内办理完毕。在12月15日的第14期“医”“保”对话论坛上，国家医疗保障局基金监管司副司长段政明详细讲解了国家医保局近期在打击欺诈骗保方面所做的工作，分享了他对于建立医保基金监管长效机制的思考。

欺诈骗取医疗保障基金的现状

首先，从全国情况来看，欺诈骗保行为较为普遍，“点多面广链条长、行为隐秘监管难”，可以说是对目前医疗机构、参保人员骗取医保基金的生动写照。欺诈骗保行为的类型大概有10类，可以用我们古代的著名兵法《三十六计》里的计谋来对应一下，比较直观可感：

第一是冒名顶替，在《三十六计》里面对应的是偷梁换柱计；第二是挂床住院，对应的是空城计；第三是虚假病例，对应的是无中生有计；第四是弄虚作假，对应的是瞒天过海计；第五是分解住院，对应的是金蝉脱壳计；第六是串换药品，对应的是移花接木计；第七是套取基金，对应的是连环计；第八是过度诊疗，对应的是顺手牵羊计；第九是推诿病人，找各种“理由”和借口让病人不在自己医院治疗，对应的是反间计；第十是财务挂账，医保对于医院的某些违规行为进行拒付，这些钱本应作为医院的坏账，然而很多医院将其作为医保的“欠款”挂在应收款里，这可以对应三十六计的最后一计，走为上策。

第二，严重损害参保人员权益、党和政府形象、基金安全。骗保就是基金的一种浪费和流失，基金的浪费和流失就是一种对参保人权益的损害，对医保管理部门和整个政府的形象都有损害。

第三，社会认知度不高。对于欺诈骗保，整个社会还没有上升到法律的高度去理解，很多人认为就是用医保的钱在医院骗了点药吃，或者在药店换成了保健品、生活用品，钱也不多，上升到法律高度是不是过于严厉。特别是医疗保险有一个显著特点，如果某一个人骗保，虽然损害的是损害的是基金的利益，但很多人认为这就是在损害政府的利益而已，而意识不到这也是在损害我们大部分人自己的利益，因此法制意识淡薄。

第四，基金监管难以适应形势的发展。一方面人手长期不足，国家医保局基金监管司最开始只有3个人，最近新加2人，在国家层面的监管工作者只有5个人，地方经办机构情况如何可想而知。另一方面，基金监管的长效机制与法律法规还不到位，管理困难。

打击欺诈骗取医保基金的专项行动

国家医保局挂牌之初，有国 级的国家领导批示：“要通过打击欺诈骗取保障基金的专项行动来擦亮新组建国家医疗保障局的牌子”，收到这个批件以后国家医保局的工作人员都很兴奋，立刻会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合印发了《关于打击欺诈骗取保障基金的专项行动的通知》并且召开了全国的电视电话会议。

该文件的亮点有四个：第一是明确了国家医保局、国家卫健委、公安部、国家药监局四部门联合开展行动。第二是主要聚焦于违规违法的欺诈骗取行为，核心是要形成对骗保行为的高压态势，震慑违法犯罪，净化医保和医疗的环境，完善治理体系。这也是本次专项行动的目标。第三是行动的内容，检查定点医药机构总数达到5%-10%，重点是虚构医疗服务和医疗文书，留存盗刷社会保障卡，串换药品物品等行为，复核额度大的个人就医票据，复查过高门诊费用的真实性，对2017年以来参保人员、个人报销费用，高额费用比较多的票据进行复查复核来发现线索。第四是步骤，行动分为四个阶段，即动员阶段、自查阶段、抽查阶段以及整顿处理阶段。

行动原定于今年12月结束，在《焦点访谈》曝光了沈阳的欺诈骗保行为后，延长了期限，升级了专项行动“回头看”，紧急印发了《关于展开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》，并召开部署会。

“回头看”主要是三个重点：

一是压实责任。提出要求：“有问题没有发现是失职，发现问题没有处理是渎职”。这句话对地方医疗保障部门来说开来极大的压力，会督促落实责任，加强管理。

二是畅通举报投诉渠道。国家医保局和各省都建立了举报电话，这是医保方面首次设立国家举报通道。此后又开通了微信和邮箱的举报通道。国家医保局的举报电话到现在为止已经接到2000多个，有效线索300多条，228多条线索已移交到各地，还有些重要的线索国家医保局将要自行查处。

三是发现问题从严、从重、从快处理。同时，本次行动还得到了财政部门的大力支持，国家医保局和财政部门建立了举报奖励机制，最高奖励10万元，鼓励大家举报线索。

建立医保基金监管的长效机制

打击欺诈骗保，最重要的一定是建立起长效的基金监管机制，从源头解决问题，从机制层面入手“治本”，否则各种专项行动也只是“治标”。建立医保基金监管的长效机制有这6方面：

1

加强综合管理  ，形成经办管理-行政处罚-行刑衔接的联动机制

医疗保险乃至医疗保障一定是综合管理，如果把医疗保险、医疗保障对医疗服务的管理比喻成一座大厦的话，支撑这个大厦就有五大支柱：第一是协议管理，第二是付费管理，第三是医保、医生管理，第四是智能监控，第五是医疗服务质量监管。

协议管理在其中很重要，协议是我们医保对定点医疗机构、定点零售药店管理的纲领性的文件。本次专项行动也紧急印发了《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）。文件明确规定，出现下列6种情况，一律解除协议：（1）伪造医疗文书、财务偏见等；（2）为非定点医疗机构提供费用结算的；（3）协议期累计3次暂停协议或未按时限整改的；（4）吊销执业许可证的；（5）拒绝、阻挠或不配合监督检查的；（6）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。解除协议3年内不得重新申请。日常检查、专项检查、年终检查。

2

加强信用评价体系建设

建立“黑名单”制度，实施联合惩戒。前一段时间国家医保局和28个部委联合签署了一个备忘录，对社会保险领域违规、违信的企业和个人进行联合惩戒，要纳入信用综合建设来管理。

3

加强监管能力建设。包括机构和人员建设

4

探索向第三方购买服务监管

要通过购买会计师事务所甚至商业保险公司来协助医保部门对定点医疗机构进行管理。比如对某家医院到年终进行清算的时候，必须要由会计师事务所对这家医院的财务进行审计，医保部门根据审计结果进行清算，来实现结余留用、超支分担的机制。

5

推进基金监管法制建设

现在在医疗保障领域适用的法律还是《社会保险法》，这部法律颁布时间较早，很多时候与现今复杂的医保经办情况已经不相适应，没有合适的法律支持加大了医保管理的难度。好消息是目前正在起草《医疗保障基金监督管理办法》，意在加强医保法治建设，让医保管理有法可依。

6

加强宣传

有时候国家政策很好，但是由于宣传不到位，可能在群众中会有一些误解。并且也亟需通过宣传来唤醒社会上对于医保的法制意识，让大家真正认识到骗保就是在挥霍自己的救命钱。

特别鸣谢

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