骗保的主体责任及“医”“保”联动分析

医改北京论坛(第16期)

主题：医疗保险个人账户功能转化

时间：2019年1月19日

地点：北京

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┃ 来源：中国医疗保险  杨一

2018年12月15日，《中国医疗保险》在京举办了第14期“医”“保”对话论坛，围绕"亮剑骗保，‘医’‘保’如何联动？"这一主题，北京市医保中心副主任康敬然作了精彩发言，本文根据其发言内容改编而成。

2018年11月14日晚，中央电视台《焦点访谈》栏目推出重磅暗访调查《雇人住院为哪般？》曝光了沈阳市两家定点医疗机构骗保事件，再一次挑起了人们敏感的神经。随后国家医保局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗保医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知（医保发〔2018〕22号），紧接着又开通了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动微信举报通道和电话通道。

医保基金就像一块“唐僧肉”，总有人想吃，平时在其他媒体，我们也时常会看到一些骗保的案例报道，结合平时的工作，从骗保主体角度可将骗保的现象归为以下几类。

在定点医疗机构：常见现象有提供过度服务，例如大处方、大检查；多收费、高挂收费、分解收费、分解住院；允许持他人社保卡就医，允许一人持多张社保卡开药；空编诊断规避审核，比如“点菜式” 开药，先开药、后填诊断；串换药品、检查治疗项目等，使医保基金在无形中慢慢流失。

更有个别医院，存在严重违法违规行为。如利用“免门诊起付线”等手段，收集并违规留存参保人员社保卡，空刷社保卡套取医保基金；通过“免费住院”、住院返现金、赠礼品、组织旅游等名目诱导参保人员住院，虚记服务项目套取医保基金；降低入院标准，小病大养甚至无病住院；伪造虚假进货票据，虚报药品使用量骗取医保基金等行为。     

在定点零售药店：由于北京市城镇职工医保个人账户目前仍采取开放式管理，即个人账户资金每月打入个人存折，可以自由支取，参保人员到定点零售药店买药，需持定点医疗机构开具的加盖外配专用章的处方，因此北京市发现的定点零售药店违规行为，与外地有明显差别，主要体现在管理不规范上，如未按规定留存外配处方、药品进销存不一致、发票管理不规范造成票据外流等现象。

在用人单位：最大的风险表现为虚构劳动关系，替外地患病人员办理参保登记，骗取医疗保险待遇。

在参保人员：主要表现为冒用他人社保卡就医；将社保卡出借给他人或出租社保卡谋取不当得利；超量开药后亲友共用或倒卖药品谋利；伪造、变造报销单据，如处方、病历、发票、清单等，申请报销并谋取利益；与个别定点医疗机构串通，办理假住院、假就医，通过空刷社保卡套取医保基金。

由现象追溯原因，我们认为导致骗保问题出现的原因主要是：

利益驱动。无论是定点医疗机构、定点零售药店还是参保个人，骗取医保资金的最根本动因即是利益，定点机构获取直接经济利益，参保个人以更低的花费甚至零花费，获取更好的医疗服务，双方利益的一致性造成各种违规违法现象屡禁不止。

监管效力低。具体体现在法制建设滞后、监管力量不足。具体的骗保行为时常缺乏相应的法律依据进行处罚，监管的力度不够。医保从建立之初走到现在，在制度建设层面取得了丰硕的成果，但在执行层面存在重制度轻管理的现象，很难实施真正的亮剑行动。天津、上海等地成立了专门的监管部门，配备了专业的监管队伍，而北京只是在经办机构内设立定点医疗机构管理部门，市里十几位工作人员，各区多则四五个人，少的仅一两名工作人员，而且身兼数职，既要负责定点医疗机构的协议签订，又要负责日常监管及违规查处等工作，监管力量明显不足。

违规成本低。医疗保险经办机构对定点医疗机构采取“协议管理”，在发现定点医疗机构发生违规或骗保问题之后，依据协议采取通报批评、黄牌警示、中断执行协议、解除协议四种惩戒措施来进行管理，最严重的后果也仅仅是解除协议，追回不合理费用。而对于行政部门来讲，由于哪些行为属于骗保行为，应该承担什么样的责任等问题缺乏明确的法律法规界定，很难进一步立案查处，造成了定点服务机构违规成本低，难以达到应有的震慑作用。

社会诚信建设不足。在生活中，有人会遇到身边人存在虚假就医、分解住院等骗保现象，但是不会主动进行制止和举报等，而是放任这种行为的发生，甚至有个别医务人员认为允许患者冒用他人社保卡就医是助人为乐的行为。这与整个社会的诚信度相关，归根到底是法律意识淡薄，没有意识到骗保行为属于违法行为，对医保资金的作用认识不足，面对骗保行为往往采取事不关己、高高挂起的态度。

针对骗保问题的治理，北京市医保部门与卫生主管部门加强配合，进行问题会商、开展联合检查，同时建立信息共享机制，例如在定点医疗机构新增工作中，充分利用卫生主管部门的监管结果，对三年内有过行政处罚、不良执业积分等记录的医疗机构，采取“一票否决”，做到源头控制。

在日常管理中，定点医疗机构违反卫生管理部门有关规定被处理的，医保部门也将做出相应处理。针对问题线索、违规情形，双方进行信息通报，加强管理，规范行为。在各部门的联合行动下，打击欺诈骗保工作取得了一定的成效，但仍存在一些疏漏，下一步亟需加强综合监管，建立长效机制，对违法违规分子实施联合惩戒。

医保部门要完善医保监管政策，加大宣传力度；建立约束机制，加快付费方式改革；加强协议管理，建立“零容忍”机制；加快监督立法，组建监督队伍，加大监督执法力度；完善监督手段，充分发挥医保大数据优势，全面开展智能监控，积极探索将医保监管延伸到医务人员的医疗服务行为的有效方式。

卫生健康部门要加强行业监管，规范医疗行为；针对存在欺诈骗保行为的医疗机构和医务人员，制定相应的处罚条款，建立退出机制。医疗机构要强化责任意识，落实自我管理的主体责任；健全内部管理制度，完善内部监督机制；尤其是要加强对医务人员的宣传教育，制定奖惩措施，将医保执行情况与职称聘任、职务晋升、评先评优、绩效分配等挂钩，鼓励医务人员提供规范合理的医疗服务，真正把好医保基金安全的第一道关。

最后，最重要的还是各部门的重视，国家医保局成立后针对欺诈骗保采取了一系列亮剑行动，也可以看到国家在针对欺诈骗保问题上的“零容忍”以及治理欺诈骗保的决心。在国家的号召下，各相关主体应该拿出切实可行的措施来治理医保基金的欺诈骗保问题，使每一分“救命钱”都用在刀刃上。

特别鸣谢

天普药业

赛诺菲

康缘药业

辉凌医药

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