创新医保经办管理要有新作为

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来源：中国医疗保险

作者：胡大洋 徐金颖  江苏省医疗保险研究会 

2018年，是国发〔1998〕44号文件下发二十周年，也是国家医疗保障局成立元年。过去的二十年，我国的医疗保险事业取得了辉煌的成绩，全民医保的目标已经实现，我国的医保经办之路走过了峥嵘岁月，经历了风风雨雨，我们既有敢为天下先的勇气，又有坚守初心的意志，更有敢于担当的胸怀，使得经办管理卓有成效，医保基金总体健康平稳运行，建立了较高层次的医保服务体系，为老百姓提供优质便捷的服务，中国特色的医疗保障体系已经展现在我们的面前。国家和各省市医疗保障局的成立，标志着我国的医疗保障事业已进入了一个新的发展阶段，新时期创新医保经办管理要有新作为。

新组建的国家医疗保障局，不仅仅是由“保险”到“保障”的一字之差，而是职能的全面整合与全新定位，既要发挥医疗保障对医药卫生体制改革的外部引导作用和“第三方”约束作用，也要体现医疗保障的根本属性和内在规律。

新时代医保的主要特征

医疗保障局的成立标志着我国的医保进入新时代，其主要特征为：

一是新矛盾。新时期医保工作要适应主要矛盾的变化，把人民对美好生活的向往作为奋斗目标，努力解决老百姓的医疗保障需求，提高广大参保人员的获得感、幸福感、安全感；

二是新体制。在统一的医保管理体制下，引领医改，推进医疗保障政策体系和管理体系的改革创新；

三是新要求。按照十九大报告提出的兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系；

四是新技术。在加快创新型国家建设的背景下，推动互联网、大数据、人工智能与医保管理服务体系的融合，建立更加便捷、更有效率的医疗保障管理服务体系。

新时期医保的考验和挑战

新时代社会主要矛盾的转化，在医疗保障领域具有显著特征。一方面，全民医保下人民群众对健康、医疗需求普遍存在美好愿望，另一方面，医保领域也面临着许多不平衡不充分问题。

总结而言，新时期的医保经办工作面临以下的考验：一是全世界最多的参保人群考验我们的服务能力；二是一万五千多亿元的医保基金考验我们的监管能力；三是近百万家医院和基层医疗机构考验我们的协议管理能力；四是近五十万家医药生产和流通企业考验我们的购买能力。

同时新时期医保经办面临众多的挑战，既有三医改革不断深化的挑战，也有医保职能拓展面临的挑战，还有人民对医保服务更高期盼的挑战，更有完善中国特色医疗保障制度更高要求的挑战。

具体有以下几个方面：一是战略性购买需要的谈判议价能力的挑战；二是国家谈判药品落地和医保目录动态管理的挑战；三是药品、耗材招标采购与医保支付标准联动的挑战；四是深化医保支付制度改革的挑战；五是加强医保行政监管防范过度医疗的挑战；六是创新医保协议管理促进公立医院改革的挑战；七是打击欺诈骗保的挑战；八是实现价值医疗、有效保障的挑战；九是“最多跑一次”要求的高质量公共服务的挑战。

新时期医保的目标和定位

面对众多的考验和挑战，进入新时期，医保经办要有新的目标、新的定位。

一是坚持以人为中心的目标定位。医疗保障是最大民生工程之一，医保要服从服务于“五位一体”的总体布局和“四个全面”的战略布局，以全面建成中国特色医疗保障体系为主题、主线，以着力解决医保改革发展中不平衡、不充分的矛盾和增强公平性、可持续性为着力点和工作重心，从“三最”（人民群众最关心、最直接、最现实的利益）问题入手，既尽力而为，又量力而行，实现全民医保的共建共治共享；

二是坚持多层次全民保障的目标定位。前二十年，我国实现了医疗保险的全民覆盖的历史跨越，今后一个时期，我们需要向着构建中国特色全民社会医疗保障体系建设的新时代迈进，这是建设“健康中国”赋予医保新的使命和责任担当。新时代，医疗保障建设，应当以基本医疗保险制度建设为基础，以建立困难群众医疗救助制度为兜底，以解决群众医疗灾难性支出的补充保险制度为延伸，加快构建起适应新时代人民群众多层次医疗保障需要的全民社会医疗保障制度体系；

三是坚持战略性购买与价值付费的目标定位。新时代医保支付管理需要我们把“价值医疗”作为医保战略购买的重要取向，通过医保支付杠杆作用，深化支付方式改革，创新医保购买协商谈判机制，促进医疗服务质量和效益的提升，促进“三医联动”同向发力，推动医药服务向着更高质量、更高效率的方向健康发展；

四是坚持“互联网+”医保信息化的目标定位。“互联网+医疗健康”已成为大数据时代和互联网经济大潮下的医疗健康事业发展的必然趋势。在互联网医疗、医药的大背景下，我们要建立医保大数据思维，探索“互联网+医保”服务，让患者少跑腿、更便利，使更多群众能分享优质医疗和医保服务资源；

五是坚持促进制度公平和可持续发展的定位。要着力保障参保人员的基本医疗需求，综合考虑经济发展水平、医保筹资水平、基金支付能力，加快推进重点领域和关键环节的改革，努力建立更高质量、更加公平、更可持续的多层次医疗保障体系，满足人民群众日益增长的健康需求。

新时期、新征程创新医保经办要有新作为。

一要搭建城乡居民医保服务平台，形成城乡居民统一经办的医保服务网络体系：一是经办资源整合，更注重能力提升；二是实现六个统一，更尊重城乡差距；三是就高不就低，更注重基金风险；四是扩大定点就医，更注重乡村医疗资源利用；五是提高保障水平，更注重救助扶贫；六是财政资金提高，更注重个人责任加强；七是两个制度整合，更注重公平可持续；八是完善居民筹资机制，更加注重夯实医保基金长期健康运行的基础；九是方便群众就医，更注重加强监管；十是能力建设，更注重“互联网+”。

二要以价值医疗为导向，推进付费方式改革，提高现有医保基金的使用效率。并发挥其对医疗服务和医药市场健康发展的牵引作用。

三要强化个人缴费责任，改进完善医保费用个人分担机制。在医疗保障水平提高和医疗服务便捷的新形势下，突出保基本的功能，抑制参保人过度的医疗消费需求。

四要通过腾笼换鸟，积极做好国家谈判医保药品落地，提高医保基金的保障效应。

五要加强宣传国家组织药品集中采购和使用试点工作的重要意义，尽快出台带量采购的配套措施，确保带量采购试点的落实到位并不断改进完善，以减轻群众的药费负担。

六要切实加强医保药品目录的动态调整和管理。完善医保与医疗服务谈判机制及供货合同，进一步加强“特药”和高值耗材的供应管理。

七要完善医保治理监管。严防并严厉打击各种骗保行为，尽快建立医保基金监管的长效机制。同时既扼制过度医疗，又防止服务不足行为的发生。

八要实现医保管理服务信息系统创新。高标准建设全国统一、高效、兼容、便捷的医保信息系统，实现“互联网+医疗保障”，以发挥信息化对医保运行、管理、服务的支撑功能。

九要通过创新医保协议管理，加强医院与医保的协同，促进公立医院改革深化。

二十多年来，我国医疗保障制度经历了从无到有，覆盖面从小到大，保障水平从低到高，管理服务从粗到精的历史性转变，在较短的时间内建立起了世界上规模最大的基本医疗保障网，对于维护社会稳定，促进经济发展和社会公平发挥了重要作用，对提升人民健康水平，促进医疗服务和医药产业健康发展起到了积极的作用，赢得了人民群众的广泛拥护，得到了国际社会的高度评价。

进入新的时代，站在新的起点，新时期经办管理面对新挑战我们需要有大格局，大胸怀，秉持改革“初心”，立足新目标、新任务和新职能，紧扣医疗保险事业发展重点任务和中心工作，围绕建立更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的全民医保的目标任务，不断满足人民群众对美好生活的向往。

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