解读 | 构建新时代医保监管制度体系的5个建议

医保对话论坛(第16期)

主题：大数据与医保智能监控

时间：2019年3月9日

地点：北京

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来源：中国医疗保险

作者：高远祖 天津市医疗保险监督检查所所长

2019年2月20日，国家医保局印发了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号），对做好2019年医疗保障基金监管工作进行了安排部署，从十个方面制定了加强医保基金监管工作的目标、路径和要求，奠定了医保基金监管工作的制度框架。可以说，这是一份医保基金监管工作重要的纲领性文件。

14号文件将加大打击力度、巩固高压态势放在首位，对持续开展专项治理进行了部署，明确了打击重点、时间节点和方法步骤，创新建立了飞行检查制度，督促指导地方开展基金监管工作，表明了国家严厉打击欺诈骗保的坚定态度和决心。同时，就完善线索举报、智能监控、协议管理、行政监管、联合监管等五大监管手段提出了明确要求，基本覆盖基金运行的全过程，调动起基金监管的各方力量，有效形成监管合力。同时，文件也对医保诚信体系建设、法制建设、舆论引导和激励问责等保障机制提出了明确要求，着力提升基金监管工作效能。这些制度机制的确立，对于构建医保基金监管长效机制具有指导性、决定性作用，为各地开展医保监管工作提供了行动指南，使各地医保监管工作思路更加清晰，措施更加具体，针对性、可操作性更强。

下一步，天津医保监督所将坚决贯彻落实文件要求，不断加大打击欺诈骗保力度，完善监管制度体系，切实维护好基金安全。同时建议国家医保局加强统筹，稳步推进各项工作任务。

一是把加强队伍建设和能力建设摆在前面，加快组织基金监管法律法规、典型案例和查处方式方法等业务培训和交流，提高各地区监管队伍业务能力，为开展专项治理和监督检查奠定基础。

二是加强医保大数据分析，有针对性开展飞行检查，有效发挥对地方的指导督促作用。

三是做好打持久战的准备，当前医保基金监管和法制还不完善，医保政策和基金管理也存在漏洞，在从严打击、从严查处的同时，更加注重政策体系和管理机制的完善，从源头上防止违约违法违规行为发生。政策调整和法制建设都需要一个过程，我们要坚定信心、保持耐心、稳步推进。

四是加快建立全国统一的医保诚信体系，及时共享违法违规案件信息纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，使其一地违法，全国受限，发挥好联合惩戒威慑力。

五是进一步加强宣传力度，通过门户网站、平面媒体、微信公众号等渠道，强化正面宣传引导，以典型案件为警为戒，积极营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

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