案例评析 | 异地就医结算过程中的那些“骗保”案例

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来源：中国医疗保险

作者：悟空

全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作自开展以来，一直以较高的速度稳步推进，跨省异地就医定点医疗机构数量和备案人数持续增长，截至2019年4月已实现异地就医直接结算人次突破200万。

毋容置疑，异地就医联网结算大大方便了广大参保人员。但也有一些不法分子，试图利用异地就医系统尚存在的一些漏洞趁机骗保。

案例

单位经办人与参保人合谋行骗被刑拘

2019年1月15日，某单位经办人赵某向当地医保经办机构提交了1份参保人员付某于2018年8月25日至2018年10月11日在北京某三级医疗机构发生的总金额为105263.14元的

住院费用进行手工报销。

在审核该参保人费用时，审核人员发现参保人所提供的该医疗机构住院费用明细清单中有多个项目维护有误，如应该是乙类药品维护为甲类药品；肿物切除手术费医保系统查询为452元/例，但所提供清单中显示为5452元/例。

另外，该参保人诊断为乳腺肿物切除术，住院花费10余万元，金额过高，引起审核人员高度怀疑。为进一步核实费用的真实性，审核人员将该参保人员发票、费用明细等复印件传真至该医疗机构医保办。经核实确认，该参保人在该医疗机构发生的住院费用实际为15263.14元，参保人所提供的发票及明细均为伪造。

随后，该医保经办机构工作人员申请对该参保人办理了“锁卡”手续，并将线索移交至当地公安分局。经进一步调查取证，单位经办人赵某及参保人付某二人承认合谋进行医保诈骗，最终被当地警方刑拘。

点评

这是一起典型的参保人员利用手工报销、医保异地审核难实施的骗保案件。

异地就医手工报销情景下主要有两种骗保方式：一种是参保人购买假发票，伪造就医过程相关文书，无中生有，骗取医保基金；另一种是参保人篡改异地就医发票及就诊明细，以少报多。这两种情况都属主观恶意、性质恶劣的骗保行为。

该案例属于第二种情况，从金额上看已涉嫌犯罪，必须依法严惩。目前，伪造假发票手段越来越高，医保经办机构审核人员很难肉眼辨识真伪，要求就医地医院帮忙核查可能得不到响应，派人到就医地实地核查又涉及大量的人力成本和时间成本。

解决手工报销伪造假发票及明细骗保的根本出路是推行异地就医直接结算，取消手工报销，在方便群众的同时，消除手工报销假发票多发漏洞。

延伸案例

伪造假发票骗取医保基金

2016年4月，顾某、李某夫妇通过云某购买虚假发票及相关就诊资料，并虚构医疗费用26.8万元，报销医保费11万余元。2017年，相关部门在对顾某在北京市就医情况进行核查时发现，其报销资料中填报的就诊医院无法查到其就诊记录，住院收费票据也并非该院出具的原始票据。按照属地管理原则，由顾某参保所在地渝中区人力社保局将核查资料移交到公安机关进行立案查处。

经查，三人使用虚假医疗发票骗取医保基金11万余元的行为属实，法院判定三人犯诈骗罪，退回违法所得，顾某、李某被判处有期徒刑三年、缓刑三年，并各处罚金0.5万元；云某被判处有期徒刑二年、缓刑三年，并处罚金0.5万元。

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