医保数据告诉你：基本医保“保大病”效率如何？
来源：中国医疗保险
作者：孙婧芳 中国社会科学院经济研究所副研究员
7月4日《人民日报》报道了一则新闻，题目是《住院一个月花了5块钱！他直接不走了……》。虽然这篇报道是针对扶贫政策“福利化”和“过度帮扶”的问题，但是“住院一个月花了5块钱”这件事不得不涉及医保基金支付的公平性问题。我们说基本医疗保险作为社会保险，一个基本原则是“量能缴费、按需分配”，即收入高的缴费高，但在待遇分配上，则是同病同报销。再考虑我国基本医保“保障大病”的原则，医疗费用高的报销比例高。从公平性的角度，前者为水平公平，即相同的疾病（患者）报销水平相同，后者为垂直公平，即不同的疾病（患者），报销比例不同（比如重大疾病报销比例高）。上述案例是普遍现象，不仅“不公平”，而且也会降低医保基金的效率，没有把“好钢用到刀刃”上。
在此，我们用基尼系数的分析思路来看一下我国医保的公平性问题。基尼系数反映的是按收入排序的人口累积百分比与收入累积百分比之间的关系。与基尼系数对应的曲线是洛伦兹曲线，由图1中对角线下方的虚线所示。图1中，对角线上的各点表示每个收入组的收入比例相同，是完全公平的，对应的基尼系数为0。直角边表示所有的收入都集中在一个人手中，是完全不公平的，对应的基尼系数为1。一般而言，收入的基尼系数总是介于0-1之间，洛伦兹曲线总是位于对角线的下方。
本文利用2013-2017年中国医疗保险研究会CHIRAS数据库中居民医保和城镇职工医保的抽样数据，借鉴基尼系数的分析思路，对人次医疗总费用的报销比例进行分析，说明人次医疗总费用与医保报销比例之间的关系。如果人次医疗费用累计比最低的20%的患者所报销的医疗费用累计比也为20%，即对角线上的各点。这说明无论人次医疗总费用是多少，每人次费用能够报销的比例是相当的，人次医疗费用花费1000元或者是10000元，其报销比例都是一样的。
如果人次医疗费用累计比最低的20%的患者所报销的医疗费用比为低于20%，即位于对角线的下方，这种情况下，人次医疗费用花费越少则报销额占总费用的比例越低，人次医疗费用越多则报销比例越高。这在一定程度上意味着医保报销更倾向于人次医疗费用多的群体。
相反，如果人次就医费用累计比最低的20%的患者所报销的医疗费用比高于20%，即位于对角线的上方，这种情况下，人次医疗费用越少则报销额占总费用的比例越高，人次医疗费用越高则报销比例越低。这在一定程度上意味着医保报销更倾向于人次医疗费用少的群体。
按照我国基本医保的原则，倾向于保障“大病”，即总费用越高的疾病（患者），报销比例越高。这不仅涉及到公平的问题，而且也是基金使用效率问题。在不同的报销比例激励下，患者和医生所选择的就医和治疗方式也会存在差异，例如多次就医和一次就医的选择。在住院一个月只花费5元的例子中，患者并非是急重病人，人次医疗花费并不会很高，如果报销比例偏高，则会进一步激励患者进行住院治疗，增加对医疗资源供给的负担。
首先我们来看住院和门诊的水平公平性。在图2中，对角线表示的是完全公平，即各人次医疗费用支出水平上的报销比例都是相同的。从门诊报销比例来看，其略微倾向于人次医疗费用比较高的群体，但是这种倾向并不非常大，虚线表示的人次报销费用累积比与对角线之间的差距并不大。从住院报销比例来看，更加有利于人次住院费用比较高的群体，人次医疗总费用的累计比超过50%之后，其医保报销累积比位于对角线之上。这体现了我国基本医保“保障大病”的原则。当然，也与我国实施的大病医保具有一定联系。然而，从程度来看，这种倾向是有限的，人次住院费用的报销比例基本是相同的。
其次，我们对医院级别进行分类，分析各级医院门诊和住院报销的水平公平性。图3显示的是一级医院门诊和住院的报销公平性，与图2中显示的基本一致，无论是门诊还是住院，各人次医疗费用水平的报销比例基本是一样的。从一级医院门诊和住院的比较来看，门诊略微向人次医疗费用高的群体倾斜，但幅度很小；住院人次医疗费用报销的累积曲线与对角线几乎完全重合，即住院人次医疗费用在各水平上的报销比例几乎是完全一致的。
在二级医院和三级医院中，值得注意的一个变化是，随着医院等级的提高，住院人次医疗费用的报销比例向人次医疗费用高的群体倾斜。一级医院住院人次医疗报销累积比的曲线几乎与对角线完全重合，二级医院的该曲线与对角线之间出现了一些距离，三级医院的该曲线随着人次医疗费用累积比的提高逐渐位于对角线的上方。然而，门诊和住院医保报销累计比的曲线与对角线之间的差别并不是很大，即医保报销比例没有特别大的倾向，各医疗费用水平上的报销比例基本相当。
上述分析的一个基本结论是，我国基本医保仍然体现了“保障大病”的原则，总医疗费用高的疾病（患者）得到了更多的报销。但是，保障大病的倾向并不是很突出，特别是在门诊以及低等级医院中，“大病”与“小病”的保障待遇并未有效拉开。当然，这也对我国基本医保“保基本”的原则提出了挑战，即我们的基本医保是否还应继续扩大大病保障范围？
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