国务院发文：打击欺诈骗保该这么做！

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┃来源：搜药

一直以来，打击欺诈骗保的政策大多出自医保局，而就在8月12日，国务院也对打击欺诈骗保提出了要求。

昨日，国务院办公厅发布《全国深化“放管服”改革优化营商环境电视电话会议重点任务分工方案的通知》，要求对重点领域进行重点监管，特别是对疫苗、药品等涉及到人民生命安全、社会关注度高的领域，要实行全主体、全品种、全链条严格监管。

其中，《通知》强调，要开展打击欺诈骗保专项治理活动，实现对全国定点医疗机构和零售药店监督检查全覆盖，公开曝光欺诈骗保典型案例。

看来，国家医保基金安全的监管形势已是十分严峻，已经上升到了国务院的层次。不难看出，文件发出以后，打击欺诈骗保的力度将会再度加强，“高压态势”也将持续。

监管形势严峻

当下，医保基金安全的监管形势依然严峻。

日前，武汉市医保局在公布第一批欺诈骗保典型案例时披露，2019上半年共暂停医保结算61家，终止医保协议11家，追回医保基金6277万元。

而前不久，山东省医保局和与云南省医保局也公布了2019上半年打击骗保的成果，分别为追回医保基金3509.01万元、6024.35万元。

也就是说，仅在这“两省一市”，近几年就有超过1.5亿元医保基金流失，数字背后暴露出的骗保问题已十分严重。

监管力度持续提升

面对严峻的监管形势，监管力度也持续提升。

在今年“两会”的“部长通道”上，国家医保局局长胡静林表示，2019年要将打击欺诈骗保作为医保工作头等大事，将继续出重拳，出硬招，坚决维护好医保基金的安全，绝不让医保基金成为新的唐僧肉。

一方面，国家医保局正在加快推动医保监管法制建设，完善医保基金监管的法律法规体系，成立以来陆续形成了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，从法制建设方面，规范医疗保障基金监督管理，保障基金安全。

另一方面，国家医保局、地方医保局等也在开展专项行动，打击欺诈骗保行为，保障基金安全，力度也是前所未有，甚至部分地方的医保局还做出了定点药店“非药”下架的极端决定。

卫生健康、公安、药监、审计、财政等相关部门，也在协同医保系统，在全国和地方开展配合行动。如前不久公安部决定开展的“昆仑”行动，也明确将打击骗取医保犯罪列为重点工作。

监管手段不断创新

除了在监管力度上持续增强，在监管手段上，医保监管部门也在不断创新，寻求智慧、高效的监管手段。

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智慧监管

今年6月，国家医保局印发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，在全国遴选了部分省份和城市，开展医保智能监控示范点工作。

示范工作的侧重点可以是，针对欺诈骗保行为新特点，完善医药标准目录等基础信息标准库、临床指南等临床诊疗知识库，进一步完善不同规则库，比如诊疗规范类、医保政策类、就诊真实性类等，提高智能监控的覆盖面和精准度。

可以看出，医保部门对智慧监管的期许很大。目前，各地区也不断涌现出一批批典型的医保“智慧监管”案例。

近日，福州市医保大数据汇聚共享反欺诈平台正式上线。据介绍，该平台颠覆了传统医疗、医保数据交换机制，采用应用接口模式，动态实现定点医疗机构信息系统数据的汇聚整合，同时借助人工智能和大数据挖掘技术，建立算法模型，精准识别，快速定位涉嫌欺诈骗保的异常线索，有效减少稽查盲区和监管死角。

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“全民皆兵”

医保局成立以来，一直尽可能地邀请各种力量，维护基金安全。

因此，国家医保局印发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会公众、定点医药单位的内部人士参与，参与到医保基金的监管中。

除了鼓励举报，“社会基金监管检查员”制度也被部分医保局接受和采用。 

社会基金监管检查员属于第三方社会监督力量，这也是近年来被鼓励参与医保基金监管的重要力量。

相比于监管部门的“正规军”，社会基金监管检查员，行动迅速、随机性强、隐蔽性也比较高，往往能起到出其不备的作用，防不胜防。

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