DRG改革来临，医院要穿好这三件“大衣”过冬

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┃来源：秦永方  医疗卫生财务会计经济研究

医保办发﹝2019﹞36号《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（以下简称（通知））下发，同时公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》（以下简称《分组方案》），为医保支付方式改革“立柱架梁”。

医保DRG与目前主流的DRG有什么差异？医保DRG支付会对医院带来什么影响和冲击？医保DRG支付倒逼医院“穿棉衣”？

一、医保DRG与目前主流的DRG有什么差异？

目前主流的四个DRG版本各有特点，主要侧重医疗质控绩效评价为主，主管部门以卫生健康主管部门牵头为主。医保部门参与度不高，没有成为医保部门支付的主流工具。医保DRG付费则不同，以医保部门为主导牵头，向价值医疗买单转变，所期望达到的目标是实现医-保-患三方共赢。通过医保 DRG 付费，医保基金不超支，使用效率更加高效，对医疗机构和医保患者的管理更加精准；医院方面诊疗行为更加规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术得到充分发展；患者方面享受高质量的医疗服务，减轻疾病经济负担，同时结算方式也更加便捷。

二、医保DRG支付对医院带来什么影响和冲击？

医保DRG预付费与传统的按照项目后付费不同，医院需要向价值管理要效益，向成本管控要效益，向病案首页管理要效益，从传统的追求粗放式追求增收的绩效激励模式，向追求内涵质量效益型转变，倒逼医院绩效激励重大变革。分析医保DRG支付对医院带来“十大影响和冲击”。

（1）对医院管理模式的冲击

原来医院管理模式，追求粗放式规模增长，通过扩大住院床位，降低入院门槛，提高住院规模虹吸效应，与医保按照项目后付费相适应；DRG支付按照预付费，需要追求内涵质量效益增长，更加关注精细化运营，加强成本管控为主导。

（2）对追求增收的冲击

科室要多得绩效，需要多收才能拿到，DRG付费推行，医院绩效模式不变，结果会造成刺激增收，医保不买单，导致增收不增效。所以，对绩效模式首先带来的冲击，就是绩效指导思想。医院绩效激励不能过分追求增收，应该增效，防止增收医保不买单导致不增效。

（3）对病案首页质量的冲击

DRG付费，病案首页成为付费的重要平均，向每份病历要效益，对于原来不关注病案首页质量，如果不熟悉DRG付费规则，主要诊断、次要诊断，以及并发症等，病案首页缺陷等，都直接影响到医保支付，对医院病案首页质量管理带来较大的冲击。

（4）对病种结构的冲击

现在医保按照总额预算与均次费用考核相结合的支付，对于中小基层医院来说，本来可以诊疗的疾病不敢接诊，担心费用超编，导致转诊上级医院，造成大医院虹吸效应越来越强，DRG收付费实行“同病同价”，有利于各级医院功能定位，确立学科建设和重点病种，对于医疗服务能不足，学科建设及病种与功能定位不匹配的医院冲击最大。要实现收入结构调整，关键需要学科建设引领，绩效激励需要向医疗服务能力提升为导向。

（5）对平均占床日的冲击

目前医院绩效考核过于侧重床位使用率，通过延长住院日可以提高床位使用率， DRG付费按照打包预付，医院绩效激励床位使用率，需要引导降低平均住院日，提高床位周转率为主。

（6）对以技补医的冲击

由于医疗收费价格不合理，活劳动人的价值不能体现，医技收费价格相对容易成本定价，通过提高使用效率可以获得收益，加上防范药占比超标，防范医疗纠纷，需要做不必要的“防御性”医技检查，被称为“以技补医”。DRG付费，医技检查做的多成本大，医院收益下降。

（7）对药材比考核的冲击

现在不怎么考核药占比和耗材比，代之而来的合理二字，原来医院对降低药品和耗材价格不怎么关注，降低了医院也得不到好处，因为医生的正向收入较低，反而放任自由。DRG付费则不同，医院需要关注药材成为成本，绩效需要加强控制。

（8）对病种成本核算的冲击

DRG付费，有了病种组的“买价”，作为医疗服务提供方，医院需要了解到底“卖价”多少才合理，急需清楚看病的病种成本是多少，才能“讨价还价”，连自己看病的“本钱”是多少都不清楚，绩效怎么引导考核？所以最大的冲击是算清病种成本。

（9）对绩效核算模式的冲击

DRG付费，是采取传统的刺激多收入和多项目的绩效模式，还是另谋他路，是最大的冲击。顺应医保买方市场变化，因应调整医院绩效核算模式，传统绩效核算模式需要迭代升级，誉方医管的《工作量效能》积分绩效模式，适应医院精细化运营机制转变。

（10）对信息化建设的冲击

DRG付费，需要关注量效和质效，量效包括业务量效率情况，涵盖门诊人次、入院判诊人次、出院人次、占用床日、手术级别人次等，质效包括医疗项目风险、DRG相关指标、成本控制、医德医风、患者满意度等，传统的手工模式效率不高，劳动强度大，公信力不高，对信息化建设提出了较大的冲击。誉方医管基于大数据技术，开发的医院精益绩效管理平台，不到满足基本的绩效管理功能需要，实现了与国家55项绩效考核的对接，拓展了DRG分组与质控绩效评价的功能，用于内部绩效考核，实现了向质控管理要效益。

三、医院面对医保DRG支付准备 “穿棉衣”吗？

面对医保DRG付费的影响和冲击，医院过冬“穿棉衣”准备好吗？需要准备“三大件”。

1、第一大件：穿上“冲锋衣”

医院要穿上 “冲锋衣”，做好防风御寒，关键需要加强观念转变，惯性运转的绩效管理模式不能适应DRG付费，需要练好内功，绩效引导增收转型增效，绩效激励向医疗服务能力价值提升倾斜转型。

2、第二大件：备好“羽绒服”

DRG支付虽然是“初秋”，秋天过冬天还会远吗？所以医院需要准备好过多的御寒服“羽绒服”，在真正实行DRG支付的时候，也就是对医院提出严峻过冬挑战的时刻，DRG支付是大势所趋所逼，医院无法改变大趋势，必须顺应才能实现医院永续运营。

3、第三大件：选好“防寒帽”

DRG支付，看似是医保局一家的事情，其实是我国的大政治，一切以人民健康为中心，实现伟大的“健康梦”是最大的民生，国家医保可以发挥重大的作用，DRG不但涉及到医院的“面子”和“票子”，还可能会影响到医院管理者的“帽子”，因此，医院管理者需要提高政治站位，有大局意识，实现与社会和谐互动。

总之，DRG支付，对医院的影响和冲击是深远的，医院必须要有“危机”意识，需要未雨绸缪加快适应步伐，发挥绩效考核指挥棒的作用，让管理者、科室和医生学习理解成为重中之重，任重而道远。

原标题：医保DRG倒逼医院 “穿棉衣”？

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