推进分级诊疗，医保有哪些工作要做？官方给出答案了！

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┃来源：国家医保局  梦瑶整理

分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。

分级诊疗制度内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。2015年9月8日，国务院办公厅发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（简称《意见》），为指导各地推进分级诊疗制度建设，围绕总体要求、以强基层为重点完善分级诊疗服务体系、建立健全分级诊疗保障机制、组织实施等四方面提出了意见。

在《意见》的指导下，国家一方面通过完善双向转诊制度，落实各级各类医疗机构功能定位；另一方面，加强上级医院与基层医疗机构间合作，通过建立双向转诊绿色通道，加强亚急性病和慢性病医疗服务体系建设等措施，进一步畅通双向转诊通路。

那么在这个过程中，医保发挥了哪些作用呢？在国家医保局日前发布的一份政协提案答复中，对这个问题给出了答案。

加强分级诊疗体系建设，医保做了哪些努力？

一是积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围。到2018年底，全国定点医疗机构19.3万多家，其中社区及基层医疗卫生机构(一级医院及以下)占比超过84%，医保部门还明确规定参保人员必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。

二是实行医保差别化报销政策。适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向。目前基层医疗机构与三级医院医保报销比例已拉开10多个百分点，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。全国大部分地区阶梯式设置不同级别医疗机构和跨统筹地区医疗机构就诊的起付标准和报销比例，并向基层医疗机构倾斜。

三是普遍开展居民医保门诊统筹。主要支付在基层医疗机构发生的医保目录内药品费用和一般诊疗费，鼓励对门诊费用实行按人头付费，促进医疗机构和医生主动控制费用，并做好健康管理。四是探索对紧密县域医共体等分工协作模式实行医保总额付费。合理引导双向转诊，发挥基层医疗卫生机构和全科医生在医疗服务和医保控费方面的守门人作用。

医保支付方式改革或将推动分级诊疗

国家医保局高度重视医保支付方式改革工作，通过赴地方调研、召开专题研讨会、专项调查等形式，指导地方积极推进医保支付方式改革，重点推进按病种、按疾病诊断相关分组（DRG）等支付方式，同步强化医保基金总额预算管理，适当提高总额预算向基层医疗卫生机构倾斜比例，逐步建立以按病种付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式。

目前，全国各地普遍制定了与不同医疗服务形式相适应的医保支付方式改革政策，完善与公立医院改革等相配套的管理措施。截至2019年8月，97.5%的统筹地区开展医保付费总额控制，建立了合理的控制指标体系、完善的考核评价体系和动态调整机制；86.3%的统筹地区对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病重点推行按病种付费，75.1%统筹地区按病种付费数量达到100个以上；在30个试点城市开展DRG付费国家试点；62.3%统筹地区开展按人头付费，67.4%统筹地区对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病开展按床日付费。

下一步工作考虑

一是进一步加强疾病管理，畅通转诊渠道。主要包括：第一，细化慢性疾病单病种分级管理要求，明确不同级别和类别医疗机构职责，建立分工协作机制，为患者提供连续的诊疗服务；第二，完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确转诊标准和转诊流程；第三，逐步增加城市医疗集团和县域医共体内上级医院为基层医疗卫生机构预留号源的数量，经预约转诊的患者优先安排就诊，对需要住院治疗的预约转诊病人设立绿色通道，逐步建立基层首诊、转诊的就医模式；第四，持续开展三级医院绩效考核，引导三级公立医院将诊断明确、病情稳定的患者向下转诊，逐步降低收治常见病、多发病、慢性病患者占比，提高日间手术、收治疑难杂症、急危重症患者占比，进一步落实三级医院功能定位。

二是全面推进支付方式改革。充分发挥医保主动购买服务的作用，促进医疗服务供给侧改革，规范诊疗行为，引导医疗资源合理配置。

三是坚持医保差别支付政策，充分发挥医保杠杆作用，引导参保人员有序就医。

四是会同有关部门研究提高医保统筹层次，提高基层防御风险能力。

原标题：国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第2346号（医疗体育类233号）提案答复的函

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