医保总额管理：要想患者不受损，医院治理要跟上

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来源：中国医疗保险

作者：梁嘉琳  中国价值医疗研究中心执行主任、上海交通大学医学院客座导师

最近，一项推行多年的医保制度——医保总额管理制度，又被摆到媒体舆论上。有参保群众表示担心，临近年关，一年一度的医保结算要关账了，我看病不会受影响吧？实际上，医保总额管理只是医保经办机构（医保中心）对定点医疗机构进行年度预算管理的日常手段而已，并不是大家想象中的洪水猛兽。

医保基金防风险，总额控制“长牙齿”

2011年5月，人力资源社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）。文件提出，各地要按照基金支出总额，确定总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构。这一文件的出台背景是，2009-2010年，由于全国基本医保覆盖面迅速扩大、被抑制的医疗服务需求迅速爆发，医保基金支出增幅明显超过收入增幅，如果不通过总额控制进行严格管理，医保基金就会长期收不抵支，甚至出现“崩盘”的风险。

正是出于守护参保群众“钱袋子”的目的，文件让总额控制“长出牙齿”。据《经济参考报》报道，大医院诱导患者住院现象一度盛行，2011年长春市医保住院率曾高达40%，实行总额预付后，2012年医保住院率已经控制到10%以下。

两道防火墙：避免患者利益受损

2011年以来，每到年底，全国各地时不时传来医保病人被不同医院“踢皮球”，以及医保报销范围内药品短缺、择期手术延期的情况。但这真的要让医保总额控制“背锅”吗？

首先，长期以来，我国公立医院同时收到多项“限制令”，比如来自卫生主管部门的限制性政策，包括：药品/耗材/检查占比（药品/耗材/检查收入占医院总收入的比重）、卫生总费用增幅上限、用药目录数量限制……由于卫生主管部门掌握了公立医院的院长任命权、预算审批权、绩效考核权等多项管理权，前者的政策传导机制往往比医保总额控制更为顺畅。

其次，医院应当在医院管理层与医生之间设立第一道“防火墙”。与医保经办机构签订总额控制协议的并不是医生或患者个人，而是定点医疗机构这一法人机构。然而，在实际操作中，为了确保全院的医保总额不超标，从而避免因此被处以罚款，或被扣减下一年度的医保总额，部分医院管理层采取粗暴控费的方式，把总额指标分解到每一个科室甚至每一个医生，每周开会催进度，每月张贴排行榜，把医生给活生生逼成了医保会计。当医生被迫在每一个诊疗决策前都琢磨医院是“赔钱”还是“赚钱”，“以盈利为中心”的医院运行机制，违反了卫生主管部门关于禁止将医生收入与医院创收指标挂钩的政策。

最后，医院应当在医生与患者之间设立第二道“防火墙”。医生的决策只能基于患者临床疗效与总体健康获益，而不能基于医保总额控制指标。基于公民健康权的公平性原则，医生不能在医保病人与非医保病人区别对待，不能对医保报销范围内和范围外的诊疗项目区别对待。这种区别对待的做法，不仅违反了医保定点医疗机构协议，而且违反了针对医生个人的医保医师协议。

综上所述，要想确保患者权益不受损，我们需要在医院与医生之间、医生与患者之间同时设立两道“防火墙”。一方面，通过持续的精益管理，让医院形成自主控费的动力，让医院医保管理不再“前松后紧”，年初花销大手大脚，年末控费绑手绑脚。另一方面，要试行年薪制，让医生的薪酬水平完全与各种创收指标（包括医保结余款）脱钩，让医术精湛、信用良好成为好医生的唯一评价标准。

医保总额管理：走向精细化

医保总额控制并非中国独有，而是发达国家的一般规则。德国法定的医疗保险基金会、英国国民健康服务体系（NHS）、我国台湾地区的“健保”制度，都有与医疗机构、医疗协会、医师联盟等不同服务主体进行总额管理谈判的机制。

总额控制制度也不是计划经济的产物，有两个核心要素：一是总费用管理，只要在预算范围内，只要诊疗项目真实且合理，每笔钱到底怎么花，完全由定点医疗机构自己说了算；二是契约管理，由支付方（医保经办机构）与服务方（定点医疗机构）协商，在上一年医保总额的基础上，就诊人数、费用水平、物价水平的变动，设置一个增长率，最终敲定当年医保总额。

当然，医保总额控制并非十全十美，医保总额改革也不可能一劳永逸。医保总额指标提前制定，不得改动。然而，在一年的结算周期内，由于流行病爆发、创新技术应用、医改政策调整等因素，一家医院的医保账本高度变化，容易出现外部因素造成的医院“资金荒”。

为应对这一问题，江苏、辽宁、安徽、浙江、陕西等省份相继发布总额控制的“改良版”，在部分市县试点推广“点数法”：“逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”也就是说，各家医疗机构可以自主向医保经办部门申报各自的医保额度，一旦每家医疗机构加起来的申报总额，超过了整个区域的医保总额指标，“点数”就会贬值，反之“点数”就会升值。这是在总额控制与医院自主权之间的权衡之举。

如果说，“点数法”是在空间延展上做文章，“跨年滚存”则是在时间延展上做文章。针对紧密型县域医疗共同体（县域医共体），何继明等医保专家今年建议，打破一年的结算周期，允许医共体的医保总额进行跨年滚存。这就像我们给电信运营商账户充值一样，手机流量不会在每年年底账户清零，而是可以滚存到下一年使用。这样一来，只要诊疗服务真实且合理，医院或他们组成的医共体，可以自主决定要不要在一年之内把医保额度花完，花不完的时候，可以把钱留到下一年花，从而根除了医院年底突击花钱或突击控费的情况。

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