2019，高值耗材遇“劫”，公立医院步“深水区”

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┃来源：望海供应宝

7月，国务院发布《治理高值医用耗材改革方案》，在“取消耗材加成、降低价格虚高、减少过度使用、探索带量采购”等层面定调高值耗材改革方向，重点任务之一是严打商业贿赂。

自此，全国性高值耗材整治序幕拉开。不到半年，不少省市“明星”院长、“金牌”主任相继被查，单江苏一省就有5位心血管专家接连落马。作为高值耗材使用大户的心血管科，一度成为医疗反腐风暴的中心。

与此同时，国家关于医用耗材全方位的改革也在持续深入。6月，国家卫健委与国家中医药局联合发文强调医用耗材的全生命周期可追溯管理，紧接着国家医保局也发文推进医用耗材等四项信息业务编码规则和方法。

8月，国家医保局又发文表示，下一步国家卫生健康委将配合相关管理部门建立医用耗材一致性评价机构。12月，国家医保局在对十三届全国人大二次会议第1209号建议的答复中表示，将在国内开展高值耗材带量采购试点工作。

从采购遴选、耗材流通，到院内管理、临床使用，再到耗材收费、监管监督，国家管控重拳一记猛过一记。此轮以“分段管控、分点治理、环环相扣”为核心特征的医用耗材改革，在多部委与地方政府的合力下，正迅速蔓延开来。

年度关键词：零加成

代表事件：《治理高值医用耗材改革方案》、《2019重点工作任务》

坊间有句老话，药品的昨天，耗材的明天。在药品零加成全面铺开的两年后，全国医用耗材零加成，终于进入倒计时。

由于医用耗材种类繁杂、规格多样，很难形成全国统一的干预策略，所以即使在2018年医药行业大洗牌的形势下，耗材企业仍有机会偏安一隅。

但这一次，政策没有再将“医用耗材零加成”置于模棱两可之地。

与以往“进一步取消医用耗材加成”等态度暧昧的政策表述不同，此次国家不仅将“取消公立医疗机构医用耗材加成”列入《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》之一，还在一个月之后，给出了具体的执行时间节点。

根据国务院办公厅7月31日发布的《治理高值医用耗材改革方案》，在2019年底前，全部公立医疗机构都要实现医用耗材‘零差率’销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行。据不完全数据统计，截止目前，全国共有20多个省市正在取消耗材加成。

医改是个系统而繁复的大工程，取消耗材加成，只是国家医改顶层设计的分支，零加成虽然会在一定程度上转变以往医院倾向于选择高价耗材的思路，但想要真正降低医用耗材的虚高价格，带量采购势必是下一步发力的重点。

年度关键词：带量采购

代表事件：安徽开展高耗带量采购、国家医保局将开展高耗带量采购试点

早在去年年底，药品开展4+7之际，业内关于高值耗材开展带量采购的言论便甚嚣尘上。

“带量采购能否真正挤干耗材价格水分？”“政策的执行和正式落地的时间跨度会有多长？”“上层的推行决心是否会减弱？”

所有的猜测、质疑，在7月的最后一天被打破。

7月31日，国务院办公厅发布《治理高值医用耗材改革方案》，明确按照带量采购、量价挂钩、促进市场竞争等原则探索高值医用耗材分类集中采购。对临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家生产企业生产的高值医用耗材，按类别探索集中采购，鼓励医疗机构联合开展带量谈判采购，积极探索跨省联盟采购。

11月15日，国务院深化医改领导小组发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，明确各医改试点省份要在2020年9月底前，对高值耗材带量采购进行探索。

政策接连发布，高值耗材带量采购的未来走向也已“跃然纸上”。

第一，带量采购、招采合一不仅是当前医用耗材采购的核心宗旨，也将是未来一段时间内耗材购销领域的主要发力方向，“以量换价”、挤干耗材水分将成为常态。

第二，短期内高值耗材带量采购仍将以地方性探索为主。在11个综合医改试点省份中，首次破冰出现在医保局成立较早的安徽与江苏。

从探索路径上看，高值耗材延用了药品带量采购的三大主要特征，对使用量、结算周期均、医保支付标准均有明确的要求。

具体来看，安徽是建立以临床需求为导向的“组套分组法”，形成可比的价格体系。江苏则是分支架和起搏器两个组别谈判，降幅最大产品将成为采购单位必选产品。数据显示，江苏第二轮省级带量采购最大降幅高达81.05%，安徽省首轮单个组件最高降幅更是高达95%。

值得注意的是，高值耗材与药品不同，药品开展4+7的前提是有一致性评价为质量“兜底”，而我国高值耗材产业实力相对薄弱，且缺乏质量评价机制，若依旧延用低价中标的原则，“劣币驱逐良币”的现象将难以规避。

“如何在挤干水分的同时，还能严把质量这道防线？”“如何保证耗材的实际使用量达到采购承诺的目标？”这些老生常谈，依旧是悬挂在高值耗材带量采购头上的“达摩克利斯之剑”。

虽然国家决心明确，但相比药品而言，高值耗材带量采购这条路势必还有诸多的暗流和湍流要过。

年度关键词：一致性评价

代表事件：国家医保局明确配合相关部门开展耗材一致性评价

站在今天这个时间点上来看，国家医保局等相关部委其实早就在为高值耗材带量采购的推进而摩拳擦掌、落子布局。这落盘的第一枚棋子，便是耗材一致性评价。

今年8月，在纲领性文件《治理高值医用耗材改革方案》发布的12天之后，国家医保局在对十三届全国人大二次会议第6395号建议的答复中称：下一步，国家卫生健康委将配合相关管理部门建立耗材一致性评价机构，并加强相关方面研究，完善评价机制。

药品一致性评价已成为药品带量采购的基石，放到耗材领域，作用同样显著。

在耗材带量采购中，如何保证低价中标产品的质量，一直是个让人头大的难题。而一致性评价的存在就相当于为耗材设立了一道“质量标准线”，对标准线以上的产品进行谈判采购，即使唯低价是取，也能严把医疗质量安全这道防线。

相较于已步入实地探索阶段的带量采购，耗材一致性评价则更多停留在理论的探讨层面，难点在于耗材与药品有所不同，药品有原研药和参比制剂等维度做评价标准，但耗材却尚无可参考的统一评价维度与标准，或许如何对耗材进行一致性评价，才是破局的关键所在。

年度关键词：统一编码

代表事件：国家医保局发布医保目录调整工作方案

6月20日，耗时10个月，全国统一的药品、耗材、疾病诊断与医疗服服项目等4项编码标准终于揭开面纱。

6月27日，在国家医保局组织召开的“医疗信息化和标准化建设座谈会”上，研究医改多年的中国社科院经济所副所长朱恒鹏一改往日的犀利风格，表示“我对这项基础性的工作，坦率来说，由衷地钦佩”。

这场被外界喻为是从多种“方言”到“普通话”的革命，里程碑式的意义在于，其或将彻底终结医保信息孤岛的局面，未来全国层面、区域层面的数据分析测算将照进现实，为医保筹资、支付制度、药品耗材招标采购等决策提供真实有效的数据支撑。

换个角度来看，统一编码就是国家医保局布局高值耗材带量采购的另一枚关键棋子。

“品种划分极其繁杂，上万种类别，既无地方标准，也无国家标准”，是医用耗材长期以来最为被行业所诟病的地方。因而四项编码中，耗材编码标准最具突破性意义。

从最新发布的医保医用耗材编码规则来看，医用耗材编码共分5个部分20位，通过大写英文字母和阿拉伯数字按特定顺序排列表示。其中第1部分是耗材标识码，第2部分是分类码，第3部分是通用名码，第4部分是产品特征码，第5部分是生产企业码。

12月2日，国家医保局发布《关于公示医保医用耗材分类与代码数据库第一批医用耗材信息的通知》，公布第一批30332种医用耗材统一编码名单，并学科、用途、部位、功能，形成了17个一级分类（学科、品类）、176个二级分类（用途、品目）、1073个三级分类（部位、功能、品种）。其中，骨科材料的数量最多，高达18537种。

随着全国医用耗材统一编码的逐步实施，超2000亿的医用耗材市场正迎来“最强监管”这一观点，几乎已成业内共识。统一编码作为医用耗材的唯一一张“身份证”，为打通医用耗材从生产到流通，再到使用所有环节的数据接口提供了可能。

可以想象，未来全国范围内，医用耗材全生命周期的信息都是可查验、可追溯的。同时，一个品种的耗材招标价格，各地会逐步趋于统一，医用耗材领域长期形成的灰色产业链或将开始瓦解，价格虚高或将成为历史。

年度关键词：DRG

代表事件：国家医保局明确试点城市、明确DRG标准

零加成、带量采购、一致性评价、统一编码，耗材领域吹响的管控四部曲，也正深刻影响着医疗机构的神经。在耗材药品逐步变为成本项的当下，医疗机构用发展来解决问题的“万能答案”已经失效，公立医院正步入医改“深水区。而国家关于DRG支付改革的持续推进，则是最为有力的佐证。

事实上，在中国，有关DRG的探索已近30年。

最早的探索始于1988年，主事者是时任北京医院研究所所长黄慧英。她率领协和、天坛等十家大医院开展DRGs研究，想看看这套国外流行的方法可否用来作医院绩效管理。

这项研究持续了四年，并斩获诸多奖项，研究的主要结论是：美国DRGs的理念适用于中国，但必须本士化。

之后，自下而上的地方试点开始热闹起来，但巨大的区域差别、复杂的机制设计与参与各方的明显博弈，一度令DRG的本土化进程举步维艰。

转机出现在2018年。国家超级医保局成立，并于当年底，发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》，成为DRG当仁不让的主力推手。

2019年5月，国家医保局召开疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作视频会议，明确试点城市名单的同时，再一次清晰的给出了DRG推进的时间表和路线图。10月，国家医保局明确CHS-DRG为唯一付费标准，终结各地标准分散的局面。

事实上，统一标准只是DRG本土化的前提条件，如何跨越区域差异，破除利益纠葛，建立完善的管理机制，才是成功的关键。

曾被国务院点赞的玉溪DRG改革试点，就是从DRG管理机制上下功夫。

2016年，玉溪在全市9 家县区人民医院（二级医疗机构）全面推行新农合DRG 支付方式改革。2017年，玉溪市在此前新农合493个付费病组推广的基础上，在全市规模最大的玉溪市人民医院推行了DRG付费模式——付费病组高达531个，付费险种涵盖城镇职工和城乡居民医疗保险两个险种。

充分结合临床是玉溪市DRG改革成功的关键。玉溪市通过搭建充分结合临床的成本管理体系，在诊疗过程中为临床科室提供成本管理服务，实现财务与业务的融合；此外还将成本管理与临床结合，充分尊重临床差异，针对不同的临床科室，制定与之对应的成本控制目标和策略。具体来看：

事前强化成本预算，明确成本管理目标，借助预算的管控力度，强化成本控制力度；

事中强调过程管控，以疾病为导向进行诊疗流程优化，缩短平均住院天数，控制药品、耗材的不合理使用；

事后强调绩效考核，推行成本责任制度，将成本管控纳入绩效考核，借助绩效形成管理抓手。

数据显示，2018年1-12月，玉溪市人民医院城镇职工和城乡居民住院费用按DRGs付费的病组656个，付费人次51457人，占参保出院患者的86%，结余率6.9%。职工CMI值1.329，城乡居民CMI值1.255。职工医保按DRG付费病组住院次均费用为10076元，同比下降519元，降幅4.9%。居民医保按DRG付费病组住院次均费用为次均费用9180元，同比下降322元，降幅3.3%。初步实现了医保基金要安全、医院可持续发展、群众得实惠的改革目标。 

2020，价值同行

优！

这已是中国践行价值医疗的第三年。

2019年，以国家医保局为首的相关部委，紧锣密鼓的出台了诸多基于构建价值医疗体系的改革举措，诸多重磅政策合力之下，行业格局已然深刻改变，在医药格局被逐步理顺、医保支付改革逐步深入的当下，三医联动中的“医疗”势必成为政策关注的焦点，也就是说，医疗机构必将成为下一个管控目标。

在此之下，医疗机构2020的走向，基本呼之欲出。

1、优选医用耗材是必然趋势。在耗材药品相继零加成，DRG支付改革等措施的持续发酵，药品耗材基本已经完成从收入项到成本项的转变，并倒逼医院主动降低采购价格，未来医疗机构在耗材的选择和使用上，会更加注重“质优价低”。

细分来看，优选包括三个层面，其一是优先选择临床效果最好、价格相对最低的品种；其二是优选采购的时间与空间，以确保价格优势；其三是优选物流能力更强、企业信誉、产品质量更佳的供应企业，提升百姓诊治的价值感和获得感。

2、优采将进一步渗入，并成为主流。在国家卫健委与中医药局联和发布的《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》中，就已明确规定，医用耗材采购相关事务由医用耗材管理部门实行统一管理。其他科室或者部门不得从事医用耗材的采购活动，不得使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材。在此之下，以“用采分离、科室盲审、标化流程、参数预审”为主要路径的优采模式，势必会逐步深入更多医疗机构的采购管理之中，并逐步成为业内主流。

3、公立医院精益化运营箭在弦上。必须承认的事实是，面对医保支付的天花板及医改组合拳的重磅出击，医院的收入压力正逐步加大，而人力、新技术/设备应用等成本却持续走高，运行成本的刚性增长正倒逼医院必须在采购管理、供应管理、院内管理及成本管控方面转变发展思路，由过去“粗放碎片”的管理状态走向“精耕细作”的发展模式。

而搭建涵盖“优选、优采、优供、优管、优评”的全流程精益管理体系或将成为有效缓解医院运营压力的最佳路径，最终实现采购寻源科学合规、供采环节高效协同、医用耗材全程可溯、全程管理可评可控、医院运营降本增效。

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