中纪委全会首提坚决查处欺诈骗保，这意味着什么？

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来源：中国医疗保险

作者：梁嘉琳  中国价值医疗研究中心执行主任、上海交通大学医学院客座导师

1月13日，第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议召开，习近平总书记发表重要讲话。讲话提出，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。笔者查阅新华社通稿，发现这是欺诈骗保第一次被提升到与金融领域、国有资产监管领域的反腐败工作并列的位置。可以预判，今后相当长一段时间，打击欺诈骗保将不仅是一项监管技术问题和日常业务问题，而是上升为重大政治问题和重大经济问题。

打击欺诈骗保：中央重大决策部署

基本医疗保险具有第三方付费的特性。由于医疗服务付费者（医保基金）与使用者（患者）相分离，患者对医疗费用的不当增长缺乏敏感性，对其中可能存在的欺诈骗保问题更是缺乏制约力。与此同时，过去很长一段时间里面，医保基金主要扮演被动支付者的角色，主要承担的是财务出纳功能，对定点医疗机构、定点零售药店（简称“定点医药机构”）的监管缺乏有效抓手。随着“医保的钱是我自己的，我爱怎么花就怎么花”“反正医保管不着，不捞白不捞”等错误思想滋生，欺诈骗保之风一度盛行。

国家医保局基金监管司曾刊发文章指出，既有定点医疗机构和定点零售药店直接骗保，参保人与医疗机构合谋骗保；也有医保经办机构内部人员参与骗保；一些发达地区的用人单位，通过虚构劳动关系等方式参与骗保；还有一些不法分子利用异地就医监管空白点，借用基层医疗点多、面广、信息化程度低等监管薄弱环节，专业化、团体化作案，骗取医保基金。

纵观全球，欺诈骗保现象有多严重？2018年5月，国家医保局成立前夕，人力资源社会保障部社会保险基金监管局局长唐霁松在《中国医疗保险》刊发文章称，各国每年因医保欺诈导致的损失约2600亿美元，相当于全球卫生支出的6%。尽管中国官方尚无相关统计数据，但有业内医保大数据专家向笔者估算，中国违法违规欺诈骗保行为一年带来的损失在数百亿之间。2020年，根据中央经济工作会议精神的预判，随着经济下行压力加大，医保资金浪费与侵占的不法行为对我国经济发展、民生改善、社会稳定带来的直接和间接负面影响，更加不容忽视。

公开资料显示，自国家医保局成立，2018年12月20日，习近平总书记专门作出重要批示，要求加强医保基金监管；李克强总理、韩正副总理、孙春兰副总理均提出明确要求。2020年1月9日，韩正副总理在国家医保局召开座谈会时强调，要严厉打击欺诈骗保行为，坚持“零容忍”，健全法律和制度，完善飞行检查办法，维护好广大群众的切身利益。

打击欺诈骗保：医保人在行动

为贯彻落实中央重大部署，国家医保局成立不久，2018年9月，国家医保局就在全国范围内启动了打击欺诈骗保专项行动。短短不到半年，就检查发现违法违规定点医疗机构34016家，其中解除协议550家，移交司法123家。发现违法违规定点零售药店32234家，其中解除协议734家，移交司法4家。发现违法违规参保人员24192人，其中暂停结算8283人，移交司法487人。

笔者认为，如果说2018年是打击欺诈骗保的“雷霆行动”阶段，2019年就是打击欺诈骗保的“建章立制”阶段，一系列医保基金监管的创新政策重拳出击。一是实施“闪电战术”，借鉴市场监管部门（药监部门）“两随机一公开”机制，国家医保局对定点医药机构开展飞行检查，未来预计还将把飞行检查的范围拓展到医保经办机构、经办医保的商业保险机构。二是发挥“技防”手段，用人工智能、大数据等手段减轻基层经办、稽核人员负担，力争实现医疗费用100%初审；推广互联网+视频监控，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控；探索推进人脸识别等新技术手段，让参保身份冒用、虚构诊疗项目等欺诈骗保行为无处遁形。三是强化外部制约，医保部门与发改等兄弟部门协同，建立违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度并向社会公开的方式方法，将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系，像“老赖”一样受到处处受到限制。

打击欺诈骗保：2020年前瞻

当前打击欺诈骗保形势仍面临新的挑战：

一是我国13亿多参保人的医保待遇水平不断提高，近一两年，随着抗肿瘤药物、罕见病药物纳入医保，高血压、糖尿病“两病”门诊慢病报销待遇提高，这导致医保资金收支压力逐步加大，更容不得欺诈骗保侵占本已“紧巴巴”的医保资金。

二是医保个人账户的资金沉淀较多，在参保人自主控费的激励机制尚未全面建立的前提下，参保人与定点医药机构合谋骗保的动机可能趋于强烈，医患合谋骗保具有极强隐蔽性，加大了查处难度和查处成本。

三是医保扶贫兜底措施相继出台，2020年更是将医保扶贫作为全国医保系统“头号工程”，但部分深度贫困人口往往法律意识低、自力更生能力差，部分深度贫困地区往往信息化水平低、基金监管盲区大，这需要打击欺诈骗保实现关口前移，实现重心下沉。

2020年，中国特色医疗保障体系建设进入新阶段。前不久召开的全国医疗保障工作会议提出，长抓不懈严厉打击欺诈骗保，健全相关法律和制度，建立和完善长效机制。在中央领导同志的亲自部署下，在全国医保系统的强势推进下，在有关定点医药机构、行业自治组织和参保人的多方协力下，笔者预计打击欺诈骗保工作将实现以下新的突破：

一是反腐倡廉建设有望强化党纪问责。中央纪委四中全会提出，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为,建立和强化长效监管机制。这可能是打击欺诈骗保首次从法律问题上升到党纪问题。当前，定点医疗机构是打击欺诈骗保的主阵地，“党管医院”则是公立医疗机构治理结构的核心。2020年1月9日，韩正副总理在国家医保局召开座谈会时，国家卫生健康委主任马晓伟陪同。这也凸显医疗-医保联动将进一步强化。笔者建议，国家卫生健康委、国家医保局在打击欺诈骗保方面协同发力，按照“一岗双责”的要求，对出现严重欺诈骗保违法行为的公立医疗机构主要党政负责人开展党纪问责，倒逼公立医疗机构形成打击欺诈骗保的内生动力。

二是法治医保建设有望筑牢法制高墙。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，是触犯我国《刑法》的刑事犯罪行为，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。2020年，随着“医疗保障基金监管条例”加速立法进程，预计我国将逐步完善打击欺诈骗保的一系列法规规章。针对长期存在的“有案难移”“以罚代刑”等不当行为，我们需要填补制度漏洞，让制度长出“锋利牙齿”。

三是智慧医保建设有望实现“无死角”的医保基金监管。2020年起，随着医保标准化工作向纵深推进，有望解决医保主管机关、经办机构、稽核机构等与定点医药机构之间编码不一致、数据不共享的问题，实现全国医保“书同文，车同轨”。2020年下半年之后，随着国家医保信息平台、省级医保信息平台建成，有望基本覆盖全国的医保定点医药机构、医保定点医师，有望（准）实时抓取诊疗行为的原始数据，从根本上解决人工稽核、手工稽核带来的人力财力困境，避免部分医疗机构应付检查炮制的“三本账”问题。

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