中国医保DRG付费改革探索的三个阶段

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来源：清华医疗服务治理

作者：廖藏宜  中国政法大学政治与公共管理学院讲师、清华大学医疗服务治理研究中心博士后

疾病诊断相关分组(DRG)是西方“舶来品”，医保应用DRG工具进行付费，是迈向价值医疗和精细管理的重要举措。2019年是中国医保DRG改革元年，深入推进DRG付费改革需要认识到中国的实践探索已经经历了“初阶版的单病种付费—中阶版的病种分值付费—高阶版的 DRG-PPS付费”三个阶段。

DRG译为”疾病诊断相关分组”，是利用病例组合思想，推动医院进行绩效管理、质量评价的管理工具和方法，目前全世界约有40多个国家引进用于医保定价。我国于上世纪80年代末开始研究DRG，北京于2008年完成BJ-DRG分组器研发工作，并于2011年开始模拟运行。随后又出现 CN-DRG、C-DRG、CR-DRG、S-DRG、 CIS-DRG等分组器版本在全国多地落地实践。

2019年是中国医保DRG付费改革元年，5月21日国家医保局等四部委发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定30个城市作为DRG付费国家试点城市；10月16日国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付費国家试点技术规范和分组方案的通知》,公布国家版CHS-DRG的技术和管理规范，意味着中国的DRG付費改革已经进入到全面推进的实践阶段。

由此来看，我国医保DRG付费改革呈现出“先行先试、由点及面、国家省市全面开花”的良好局面。但各统筹区在推进医保DRG政策改革过程中，需要全面认识中国医保DRG实践探索的三个阶段。

单病种付费是医保DRG的初级阶段，指通过统一的疾病诊断分类(ICD)，制定出每一种疾病的定额偿付标准，医保按该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用，不论治疗该类疾病实际花费多少，医保就按病种的固定包干标准进行打包支付。新医改以来，国家多个部门推进单病种收付费试点改革，2017年国家发改委、卫计委和人社部发文将单病种收付费扩大到320个。黑龙江省齐齐哈尔市早在1995年便开始进行500多个病种的单病种付费探索。

病种分值付费是医保DRG的中级阶段，是将预算管理跟病种结合起来的一种付费方式，又称为点数法，由我国原生原创，起源于2003年的江苏省淮安市。病种分值可视为高阶版DRG付费的前置阶段，指通过国际疾病诊断分类标准(ICD)对医疗机构诊疗的病例进行病种分类，按既往病例的历史费用数据制定病种分值表，确定每个病种的分值，再根据当年医保基金预算确定分值单价，医保对医疗机构的结算额为所服务病种的总分值乘以分值单价。日前全国已有41个城市全面推进，广东省则是全省全面实施，病种分值付费的典型地区包括淮安、中山、南昌广州、成都等城市，这些城市已积累了诸多成熟的政策改革经验。

DRG-PPS付费是医保DRG的高级阶段，在DRG付费方式下,依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组，结合预算标准、权重和费率，每个诊断相关组会形成相应的付费标准，医保依据每个病例所在DRG组的付费标准进行费用偿付。目前，已经落地的B]-DRG、CN-DRG、C-DRG 、CR-DRG、S-DRG、CIS-DRG等分组器也在不断向国家版CH-SDRG转化，DRG付费方式改革已成为政策改革趋势。

总之，医保应用DRG工具进行付费，是迈向价值医疗和精细管理的重要举措，是实现医保治理现代化的科学路径选择。

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