解读 | 《关于深化医疗保障制度改革的意见》的4个重点问题和7大突出亮点

来源：中国医疗保险

作者：申曙光 中山大学岭南学院教授，中国社会保障学会副会长兼医保专委会主任委员

2020年3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见（以下简称为《意见》）。这一文件在对我国医疗保障发展实际进行准确判断的基础上，坚持问题导向和目标导向，部署医疗保障改革工作，方向明确，重点突出，亮点纷呈。这一文件是我国医疗保障进入高质量发展阶段的纲领性文件，将对未来相当长一段时期、特别是“十四五”和“十五五”社会经济发展规划时期医疗保障事业的发展产生重要的影响。

一、《意见》出台的背景与意义

医疗保障是民生保障的重要内容，也是为全社会所高度关注的一个特殊领域。改革开放以来，我国的医疗保障改革持续推进，取得了显著的成效，目前已建立起一个包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民医疗保险和医疗救助制度等在内的全民医保体系，为全体国民提供医疗保障。目前，全国基本医疗保险参保人数超过13.5亿人，覆盖面稳定在95%以上，医保基金收支规模和累计结存稳步扩大。总体上，全民医保的发展已基本上解决了绝大多数人“病有所医“的问题，这是我国改革开放事业所取得的一个伟大的成就。

然而， “病有所医”目标下的中国医保体系尚面临诸多深层次的问题，体现了“不平衡不充分发展”的特征，无法满足人民群众日益增长的医疗和健康需求，无法满足“病有良医”的需求。这决定了继续深化医疗保障体制改革成为我国医疗保障事业发展的核心任务。

从近中期来看，医疗保障制度改革主要需要解决五个方面的问题：一是体系发展不充分问题。我国的多层次医保体系发展还很不充分，目前依然是以政府提供的基本医保为绝对主体，商业医保或其他补充性医保发展程度低，这必然制约医保总体保障水平的提升。二是机制不健全问题。医疗保障是一个包含众多要素的复杂体系，其正常运转有赖于合理的机制及机制的综合作用，机制的不健全必然导致目标的难以实现。例如，在筹资方面，各方责任分担失衡，影响着医保的公平性和可持续发展；在制度模式方面，个人账户弱化了共济保障功能；在保障结构方面，突出了住院保障，门诊保障程度较低。三是待遇不平衡问题。例如，由于制度多样化和碎片化，制度间、地区间和人群间保障水平差异大，过度保障与保障不足现象并存，既损失公平又损失效率。四是监管不完善问题。我国医保中的道德风险表现突出，各种违法、违规行为和不合理行为侵蚀着医保基金，也侵害着群众利益，医保基金诈骗现象也时有出现，特别是，医保对医疗服务行为的激励与约束作用均未得到很好的发挥。五是改革不协同问题。医保、医疗、医药领域都进行了一系列的改革，但仍然是一种“各自为战”式的改革，改革成果系统集成不足；近年来，医保对医疗和医药产生重大影响的领域进行了一系列改革探索，但这些探索还没有得到很好的分析研究与总结，使得三医关系的处理在实际中仍然是一个影响全局的难题。这些问题深刻地影响着医保的高质量和可持续发展。此外，目前的医保制度主要着眼于“疾病”的保障，还不能适应健康中国建设时代“预防为主”的需要。

在这种大背景下，《意见》坚持问题和目标导向，就是为了解决这些问题“应运而生”的。由此可见，《意见》的出台具有重要的意义：一是总结改革经验，集成改革成果，使制度逐步走向“稳定成型”；二是为近中期我国医疗保障事业的发展与改革指明方向，明确任务与目标；三是理顺机制，扫除障碍，规划路径，为我国医疗保障适应健康中国建设的发展奠定坚实的基础。

二、《意见》的总体框架及关注的重点问题

《意见》全文共八个部分28条，提出了我国医疗保障改革的“1+4+2”总体框架。其中，“1”是改革要实现的目标问题，提出要力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系；“4”主要着眼于医疗保障“内部关系”的处理，是关于医疗保障运行机制改革的问题，健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制，分别在《意见》的第二至第五部分予以明确；“2”主要着眼于“外部关系的处理”，也是关于医疗保障改革的核心难题问题，完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑，分别在《意见》的第六、第七部分予以明确。《意见》的第八部分是保障措施。

《意见》关注的重点问题主要包括四个方面：

一是医疗保障体系构架问题。我国早已明确要建立多层次医疗保障体系。然而，由于种种原因，目前仍然是多层次医保体系发展还很不充分，表现在依然是以政府提供的基本医保为绝对主体，商业医保或其他补充性医保发展程度低，这造成了一种矛盾现象：基本医保的报销比例总体上已经比较高，但居民看病就医仍然觉得“贵”，甚至经常会“负担不起”，这固然与医疗费用连续快速上涨有关，也与医保体系是一个不完善的体系有关。

体系的不完善必然制约着医保总体保障水平的提升。《意见》重点关注了如何完善多层次保障体系问题。在指导思想层面，明确了要“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系；在内涵与内容层面，明确了要“强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，加快发展商业健康保险”。在促进商业健康保险发展方面，《意见》提出，要“丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力”。近年来，我国的商业健康保险发很快，但保费规模还较小，能够提供的实际保障相当有限，远远不能满足国民的实际需求。慈善捐赠和医疗互助发展程度更低，远没有发挥出其应有价值，发展空间很大。《意见》指出了多层次医疗保障发展的方向，明确了建设任务。

二是保障机制完善问题。《意见》重点提出了如何完善待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。意见从完善基本医疗保险制度、实行医疗保障待遇清单制度、健全统一规范的医疗救助制度、完善重大疫情医疗救治费用保障机制、促进多层次医疗保障体系发展等五个方面回答了如何完善待遇保障机制的问题；从完善筹资分担和调整机制、巩固提高统筹层次、加强基金预算管理和风险预警三个方面回答了如何完善筹资运行机制的问题。可见，《意见》所讲的待遇和筹资均是广义上的概念，是指整个医保制度的待遇和筹资方式、内容与水平，涉及到整个制度的基本模式和政策变量。这标志着对医疗保障认识的深化，与全民医保发展新阶段的实际相适应。

《意见》从完善医保目录动态调整机制、创新医保协议管理、持续推进医保支付方式改革等三个方面回答了如何建立管用高效的医保支付机制的问题。支付机制表面上只是医保机构如何向医疗机构提供补偿的“技术性”问题，其实对医疗行为和医院管理、对医药体系的运行都产生着深刻的影响，多年以来都是医疗保障改革及整个“新医改”的重要内容。《意见》总结了这方面的改革经验，肯定了协商谈判、协议管理、总额预算、按病种付费、多元复合式医保支付方式等改革探索，并要求进行医疗行为规范、服务质量和费用控制考核评价、完善定点医药机构退出机制。

《意见》还从改革完善医保基金监管体制、完善创新基金监管方式、依法追究欺诈骗保行为责任三个方面回答了如何健全严密有力的基金监管机制的问题。意见提出，要始终把维护基金安全作为首要任务，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。这些工作都是为了更好地保障医保基金的安全和合理有效使用，是医保持续发展的基础。

三是如何协同推进医药服务供给侧改革问题。我国的医疗保障发展到今天，对各方面的影响日益增大，其任务决不只是如何筹资、分配和管理好医保基金的问题，还会因医保基金具有“战略性购买”能力而对医疗、医药及健康中国建设的多个方面产生重要影响。为了总结改革经验，协调好各方关系，提出今后的发展方向与改革任务，《意见》以“协同推进医药服务供给侧改革”以主题回答了许多重要的问题。《意见》在“指导思想”部分即提出，要增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施。并提出要坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。《意见》从深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，完善医药服务价格形成机制，增强医药服务可及性，促进医疗服务能力提升四个方面回答了如何协同推进医药服务供给侧改革的问题。《意见》赋予了三医联动以新的内涵，并将“联动”提升到了“协同发展”的高度。

四是优化医疗保障公共管理服务问题。《意见》从优化医疗保障公共服务，高起点推进标准化和信息化建设，加强经办能力建设，持续推进医保治理创新四个方面回答了如何优化医疗保障公共管理服务问题。随着社会经济的发展，人们对自身的医疗保障越来越关切；同时，如何提供高水平的医疗保障也是现代国家政府的重大责任；而在我国，国家治理现代化必然要求实现医疗保障治理体系与能力的现代化。《意见》对这一要求进行了富有创新性的回答。意见还给出了解决方案，要求推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局；规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制；意见还特别提到，要更好地发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。

三、《意见》的突出亮点

一是高度肯定了医疗保障事业发展的成就。《意见》开宗明义就提出，党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。这一判断符合我国医保发展的实际，也指明了我国医保事业发展进入了一个新的阶段。

二是强调了基本医保“保基本”与待遇适度的基本要求。《意见》在基本原则中就提出：坚持应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准；在“改革发展目标”中提出，“待遇保障公平适度，基金运行稳健持续”；在后面的内容中又再次强调了要完善公平适度的待遇保障机制，并“根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平”。事实上，是否坚持“保基本”，是我国医疗保障改革中一个影响全局的问题，《意见》对这一“困惑”的回答和坚持十分重要。

三是突出了调整保障结构的要求。《意见》提出，要“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。在2019年国家医保局发文取消居民医保个人账户之后，这里又提出了职工基本医保个人账户改革的思路；同时，基于我国快速老龄化、疾病模式发生改变的实际需情况，强化了对门诊的保障。这对于优化保障结构和整个医保制度、对于优化与医药卫生体系的关系都意义重大。

四是充分肯定了国家医保局近年推行的医保基金监管“两试点一示范”工作。《意见》实际上对国家医保局2019年开始实施的“两试点一示范”（即基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点）进行了充分肯定，提出要通过实施跨部门协同监管、积极引入第三方监管力量，强化社会监督；建立健全医疗保障信用管理体系，建立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。医保基金监管是目前及未来一段时期我国医保发展与改革的重头戏，《意见》的要求具有很强的针对性和合理性。

五是在提供医疗保障公共管理服务方面提出了高标准的要求。《意见》要求，要实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算；加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量；建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障信息互联互通，加强数据有序共享；构建全国统一的医疗保障经办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。这些工作，一些地方，特别是广东省等沿海发达地区在过去多年都在不同程度和范围进行了探索，并取得了实效，特别是让人民群众能够得到更方便、优质的医疗保障服务。《意见》是对这种探索的肯定，也为医保经办管理发展指明了具体方向。

六是提出了“完善重大疫情医疗救治费用保障机制”的新要求。目前还未结束的“新型冠状病毒感染性肺炎疫情显示出，有必要完善我国的应急医疗救助机制，在突发疫情等紧急情况时确保医疗机构先救治、后收费。这需要健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度；探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧；统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

七是提出了其他诸多新的任务。例如提出要“建立基本医疗保险基准费率制度”，“研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资”，“探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理；“政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行”，并明确要“探索罕见病用药保障机制”，“支持互联网医疗的发展”。这些过去在理论上进行过研究，或在部分地区进行过实际探索，《意见》将其作为新的任务提出，具有特殊意义，显示了新形势下的新思维，可以更好地满足实际需求。从这个意义上来说，《意见》富有创意，与时俱进，能够促进我国医疗保障事业的高质量可持续发展。

原标题：我国医疗保障走向高质量发展的纲领性文件：中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》解读

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