挂靠参保享受医保待遇，算不算欺诈骗保？

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┃来源：中国医疗保险  杨梓

案例介绍：

户籍为B市的张某，于2018年被诊断为白血病，听朋友说A市对于白血病的保障比较好，报销比例高，因此托关系在A市某家教育机构参加A市社会医疗保险，享受职工医疗保险待遇，并于2019年2月开始住院治疗，使用医保卡结算费用。

A市在打击欺诈骗保的行动中发现张某的参保异常情况。调查发现，张某于该教育机构“就职”以后，虽然作为员工参保，但并没有签订劳动合同，自参保以后从未上班，单位也没有实际发放过工资，因此确定了张某挂靠在该教育机构，以虚构劳动关系虚构每月工资的方式参加A市社会基本医疗保险的事实。

截至2019年7月张某已经住院5次，A市医保基金支付已经20余万元。同时，按照大病相关的政策规定，张某还符合享受大病保险条件，要对她自费的部分再次进行救助。A市医保部门现在面临困惑：张某的行为是否应该被判定为欺诈骗保？

案例评析：

观点一：

张某的行为是欺诈骗保，构成诈骗罪。

诈骗的行为特征有三，一是侵犯的客体是公私财物所有权，即侵犯的对象为国家、集体或个人的财物；二是客观方面表现为使用骗术，即虚构事实或者隐瞒真相等欺骗方法，使财物所有人、管理人产生错觉，信以为真，从而“自愿地”交出财物；三是主观方面，应具有非法占有公私财物的直接故意。从这个方面看，张某就医是以使用A市医保基金为目的，使用虚构劳动关系的方法获得医保待遇，非法占有A市的医保资源，使用A市的医保基金，符合诈骗的行为特征，构成了诈骗罪，属于欺诈骗保。

观点二：

张某虽然挂靠参保，但并未违反法律规定，不能认定为欺诈骗保。

《社会保险法》第一章第二条规定：国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。张某在疾病的情况下缴费参保，可以依法从国家和社会得到物质帮助。张某虽然没有签订劳动合同，也没有履行劳动义务，属于挂靠参保，但《社会保险法》中对挂靠没有明确的界定，对参保人参加社会保险也没有前置条件的限制。因此张某通过挂靠参保单位缴纳社会保险，在足额缴费以后，享受基本医疗保险待遇，并没有违反法律法规。

思考：

1

从统筹区域内部角度看，挂靠参保的确是欺诈骗保。

职工应参加基本医疗保险，这不仅是职工的权利，也是职工的义务。“职工”这一身份的意义在于给用人单位提供了劳动，形成服务关系。张某虽和单位签订了合同，但其目的是为了伪造身份，使其能够超越地域限制的差异，在A市参保享受更高待遇的报销，而不是为建立劳动关系才签订了劳动合同，因此这种合同应该是无效的，参保行为有一定的欺诈故意性；张某并未给用人单位提供劳动，形成的劳动关系也就是虚假的，参保行为也就是虚假的，应该被认定为欺诈骗保。

在本案中，A市公安机关认定本案符合诈骗罪立案的标准，并立案移送检察部门，但由于涉案金额较少，犯罪情节轻微，检察部门作出不起诉的决定。

2

在医保经办的工作实践中，对挂靠参保导致的骗保认定一直存在难点。主要有两个方面。

一是挂靠参保的情况比较普遍，且隐蔽性较强，难以察觉。本案中张某因为没有签订劳动合同、参保后并未在挂靠单位上过班、单位也未实际发放过工资，因此破绽较大，在医保部门打击欺诈骗保的专项行动中露出了马脚；但还有很多人为了医疗、落户、买房、子女入学等便利，通过“专业”的参保公司来虚构劳动关系挂靠参保，这些公司往往手续齐全，流程完备，难以察觉。在全民参保、应保尽保的大环境下，对于这部分群体该如何发现，又该如何处理？

二是挂靠参保的处理涉及到劳动关系认定，需要劳动部门大力支持。劳动部门认为劳动关系的认定要基于劳资双方意愿，无关第三人不能在劳资双方没有争议的情况下，强行申请劳资双方的劳动关系认定。在带病参保、医保基金受到侵害、损失的时候，医保监管部门能否对带病参保的劳动关系进行认定，并且以此为依据进行进一步的行政处理或者行政处罚？

以上两个方面是在今后医保工作中需要进一步予以明确的，仍期待关法律法规给予支持。

3

从整个“社会保险”的角度看，挂靠参保如何认定有待继续探讨。

当我们在讨论“挂靠参保”时，实际上面对的是各地区之间医疗保障待遇的差异。在现今医保实行属地化管理的前提条件下，各参保区域之间的经济水平有差异，这必然导致了地区间医保待遇的不平衡，因此“挂靠参保”现象有在经办管理现实层面讨论的必要。但如果从法律层面来看，可能还有进一步探讨的余地。

首先，“挂靠参保”是在医保管理过程中，根据实践经验和管理规定所下的一种定义，定义本身并没有司法解释。如果从现有法律角度出发，社会保险或者说所有的保险，其实都是一种参保人与承保机构缔结的契约关系，参保人能否享受权利（报销待遇），取决于是否履行了自己的义务（正常足额缴费），那么在参保人履行了义务的前提下，对“挂靠参保”的认定是否能站得住脚，还有待商榷。

其次，以发展的眼光来看，现今全国的参保环境在发生变化，自由从业者、居民可以以灵活就业人员的身份参加职工医保，身份、户籍的限制在逐渐模糊。在提升统筹层次、打破地域界定与身份限制参保的大发展方向里，未来对“挂靠参保”的认定是否应有转变，也是值得商榷的。不论如何，医保部门应做到顺势而为，应势而变，随着医保的发展情况适当调整工作方法，切实提高参保人的获得感。

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