深度剖析 | 医保基金监管的3个基本问题

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来源：中国医疗保险

作者：黄华波  国家医疗保障局

党的十九届四中全会提出推进国家治理体系和治理能力现代化的重大命题，党的第十九届中央纪委第四次全会要求坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求，健全严密有力的基金监管机制，始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。这些要求，提出了加强医保基金监管理论研究与实践探索的新命题。

从完善国家治理体系和提高治理能力的高度，将治理理念深度融入基金监管，立足当前，着眼长远，推进建立健全严密有力的基金监管新机制，有效防范道德风险，严厉打击欺诈骗保行为，既是贯彻落实中央要求的具体体现，也是保障医保事业可持续发展的必然要求。有必要深入分析我国医保基金监管领域的体制特性和机制性问题，牢牢把握我国医保监管特点，参考国际经验教训，研究更有针对性的机制安排。

问题1：我国医保基金监管的体制性特点

医疗保险难监管，医保理论归因于医保的机制性禀赋，即医疗领域信息不对称问题和医保第三方付费机制。这两大特点，既决定了现代医保作为普适制度安排的必要性、合法性，也派生出医保制度极高的道德风险和难监管特性。国际国内学界对此有充分论述，在此不作展开。

除此之外，我国医保基金监管还有两项相对特殊的机制性安排，即中国特定的医保代理人机制和中国特定的公立为主的医疗服务供给机制，医保医疗权责分别由两个独立的行政部门代表和管理，医、患、保三方利益关系受制于两个公共部门的博弈与均衡。这种体制安排对于医保基金监管具有两面性，既有利于基金监管的因素，也有掣肘基金监管的成分。

1.我国基本医疗保险的代理人机制

医疗保险实行代理人机制，即医疗保险管理者代表参保人行使医药服务购买权。中国医疗保险实行政府直接管理并直接提供服务的单一付费人机制，具有国家单一保险、全民保险、法定保险、差别保险等特点。国家单一保险是指该险种由政府直接办，具有绝对公益性质，由作为政府组成部门的医疗保障部门统一管理，统一提供经办服务。全民保险指中国医保实现全民覆盖。近年来，中央文件多次明确这一目标，2019年底全国参保人员超过13亿人，覆盖面超过95%，在人口最多、发展极不平衡的最大发展中国家基本实现全覆盖，得到国际社会广泛赞誉，国际社会保障协会因此授予中国政府杰出成就奖。中国医疗保险也由此形成世界最大的参保人员库，形成体量庞大且继续增长的医保资金池。法定保险方面，职工医保是强制保险，企事业单位及其职工必须参保，并按规定缴纳医疗保险费；居民医保虽由个人缴费，但政府按规定给予远超过居民缴费水平的财政补助，2019年，居民医保政府人均出资520元，居民个人承担250元。差别保险指中国医保具有群体差异性和地区不平衡性。我国主要医保制度分为职工和居民两大制度安排，两种制度的筹资方式、筹资水平、保障程度等差异较大；受统筹层级不高、地区间经济发展不平衡等影响，不同统筹地区间医保待遇水平有差异，管理服务方式也不尽相同。

以上特点相互作用，对医保基金监管产生多重影响。国家法定保险可以增强社会医保意识，有效避免商业保险普遍存在的逆向选择风险，有效约束企业和个人逆向选择行为，也有利于促进实现全民覆盖，促进社会公平。但全民保险，尤其是政府大比例资助参保者缴费，可能产生参保人淡化自身参保缴费责任、淡化自身健康管理责任从而弱化疾病预防、缺乏参与基金监管意识、过于加重政府财务负担风险、影响商业健康保险发展等问题。

单一付费体制，极大增强了医保相对于医疗服务供给和药品耗材准入及价格谈判的博弈能力，有利于通过团购谈判降低药品耗材及医疗服务价格，增强医药服务机构的医保遵从性。但另一面，单一付费机制可能导致缺乏竞争、因垄断或缺乏制约降低监管效能、缺乏创新动力等问题。公共管理理论提出代理人控制命题，即代理者无论是代理人团队还是其具体个人，难免有其自身利益与诉求，而这种利益诉求，不一定与代理人的法定利益要求一致。

在市场领域，随着企业规模越来越大，集团公司、股份制企业、跨国企业等大量出现，作为代理人的经纪人本身趋向于成为具有自身利益的特殊阶层，可能出现管理上的内部人控制、代理人控制等问题。这种代理人自身利益与代理目标的矛盾问题，也可能不同程度存在于我国医保管理与服务提供过程中。这就要求政府加强对医保管理者尤其是直接提供管理服务的经办机构自身的内部控制、外部监管与机制化激励约束，避免代理人自身利益偏离或过度偏离医保的公共目标。

2.公立为主的医疗服务供给体制

医疗保障基金监管，从近年舆情热点和实践监管效果看，热点集中在民营医疗机构和零售药店，比如《焦点访谈》曾曝光沈阳两家民营医疗机构恶意骗保问题、重庆零售药店串换生活日用品等。但医保基金监管的重点和难点更在公立医疗机构。这不仅在于公立机构提供了主要医疗服务量（2018年公立医院诊疗30.5亿人次，民营医院5.3亿人次，公立医院占到85.2%），由此也使用了绝大部分医保基金，也在于其体制机制特点。

我国医疗服务供给体制机制与医疗保险代理人机制类似，主要由公共部门直接提供，不论是守门员性质的基层医疗卫生服务，还是极具专业技术性要求的高级专业及综合医疗服务，亦或是舒适度较高、竞争性较强的高端医疗服务，都以政府办公立机构为主。中国公立医疗机构是多是少；该继续发展，还是要适度加以抑制，为非公机构发展留出空间，一直是学界争论的焦点问题之一，两派观点也十分鲜明。

我国公立医疗机构有两个值得关注的特点：一是公立性质几乎等同于公益性，也就是默认公立机构自然具有公益性质，实际工作中也少有对公立性和公益性进行严格区分。这种功能效果与所有制属性的模糊甚至混淆，既可能影响非公医疗机构发展，容易对非公立机构贴上片面追求营利的标签；也易对公立机构的行为产生误判，忽视并缺乏对公立机构的内部约束管理及有针对性开展外部监管。

二是赋予公立机构市场逐利行为的合法性。首先，公立机构生存压力大。其资金来源主要通过服务收入来实现，公共财政直接支持力度较小。而患者可以用脚投票，自由选择服务机构，包括公立和非公立机构。这就要求公立机构必须提高服务能力和服务水平，在市场竞争中求生存。其次，迫于生存竞争压力，公立机构普遍采用市场化机制激励其科室及医护提高服务效率，如绩效考核与收入分配多采取直接与科室甚至个人营收挂钩方式。而我国公立医疗机构垄断性地位，与医疗领域信息不对称叠加，则为扭曲市场竞争机制、弱化其公益性质创造了条件。作用到医保基金监管方面，则可能呈现出双重性质。一方面，公立医疗机构作为体制内事业单位，需遵守党委政府对体制内机关事业单位从严管理的所有要求，包括以人民为中心的更高利他性设定、基本的公益性要求、严格的党纪约束等。这些安排，有利于公立医疗机构强化公益属性，加强自律管理，主动遵从主管部门和医保部门监管。这次新冠肺炎疫情患者救治充分证明了这一点，公立机构发挥了中流砥柱作用，其医护人员不顾自身安危，充分展现了救死扶伤的医者仁心。但另一方面，政府主办加上垄断地位，行政权力叠加市场机制，增强了公立机构利益诉求表达和谈判博弈能力，制约医保基金监管部门的行政约束能力、医保经办机构的市场谈判能力。

问题2：我国医保基金监管的机制性问题

我国医保基金监管的机制性问题，与医保制度发展的历史较短、基金监管体制机制不健全与能力不足等问题相互叠加，导致当前及今后一段时间，基金监管存在诸多问题，一些问题还带有制度性、机制性特点。建立和完善基金监管机制尤其是长效机制，需明确问题、找出症结。不妨从以下四个效应分析我国医保基金监管不同程度、不同地区存在的机制性问题。

1.破窗效应

破窗效应存在于很多领域，也是很多普遍性、系统性问题的发端。医保监管领域表现十分明显。国家医保局成立后随即着手开展打击欺诈骗保专项行动，2018年下半年4个月的专项行动取得明显成效；2019年继续组织打击欺诈骗保专项治理，共处理26.4万家定点医疗机构和定点零售药店，超过全部两定机构的30%，直接收回资金115.56亿元。查处的欺诈骗保行为种类较多，形成事实上的破窗效应。比较恶劣的有无中生有伪造就诊记录、伪造医疗票据，肆意虚记诊疗项目、药品、耗材，空挂床住院等，而串换项目、多记费用等情节稍轻问题已成为两定机构习以为常的普遍性做法。

医保监管的破窗效应至少有几个原因：一是医保发展的阶段性。总体看，我国医保发展时期不长，在人员、资金、时间、经验等约束条件下，前期医保事业发展和关注的重点必然和必须放在制度建设和人员覆盖上，作为下游的基金监管相对弱化不难理解。1998年国发44号文件发布至今22年时间，我国医保制度框架基本确立、人员参保全面覆盖、基金收支状况良好、经办体系逐步健全，成绩来之不易，但也集中投入了主要的行政资源。二是加强基金监管的迫切性。制度创建以来，医保基金总体上保持收大于支，累计结余不断增长，基金结余较大导致部分统筹地区对基金监管重视程度不够。2018年全国基本医保基金总收入21384亿元，总支出17822亿元，累计结余23440亿元。三是医药服务监管的复杂性。查实医疗服务领域欺诈骗保问题，难免会涉及医疗服务专业知识，医保监管部门不仅人员少，具备医学背景人员更为稀缺。常有人讲，医保部门不懂医疗不会监管。还可能有其他一些原因，比如医保监管部门地位不高，手段缺乏，法制不健全，后勤保障缺乏，社会监督氛围不浓厚等。

2.摩擦效应

国与国之间有摩擦，如军事摩擦、贸易摩擦、技术摩擦等，尤其是边界不清、规则不明、双方力量相对均衡时更显频繁。国内相关职能部门之间，除了正常必需的相互制衡约束，也可能由于部门利益等原因产生摩擦，形成内耗，影响政府执政效能，形成事实上的摩擦效应。

从地方反映情况看，医保监管领域摩擦效应可能产生于两种情况：一是部门职责界定不清，要么职能交叉重叠，要么责任不明甚至缺失出现责任真空。具体到医保基金监管，比如长期以来没有压实责任主体，多个部门似乎都有责任，似乎又都无责任。二是责任追究机制不健全。虽然职能职责都有界定，但无刚性的绩效考核与问责机制，造成有的部门或有的职能履行不到位，形成缺项短板，影响整体执政效能。如机构改革前医保“九龙治水”，相关部门职能交叉，有时政策相互打架，有时执法相互掣肘，影响决策和执法的公平性、及时性和有效性。

3.选择效应

普遍而言，政府部门在执法与管理服务上难免带有偏向性和选择性，这既可能是由于决策上的无意，也可能是由于条件技术限制下的无奈。选择效应不是指制度化、规范化的政策规定及社会共识允许的差异性，而是指由于执法和管理服务部门自身偏好、非制度化选择或出于自我保护的回避性取舍。

具体到医保基金监管领域，个别统筹地区表现出的选择效应反映在两个方面：一是执法部门的群体性偏好，如俗称的“捏软柿子”，有的地区开展监督检查，执法者可能将主要精力集中于民营机构，对民营机构发现的问题处罚更重些；对公立部门欺诈骗保问题，可能会网开一面甚至视而不见，或处罚起来轻描淡写。二是执法部门的自我保护性偏好。如检查执法不是基于现实危重程度需要，而是从执法检查的难度、处理对象的依从性、后续的行政复议风险等角度权衡的结果。选择性的后果是执法宽严无序，损害公平性，应该加以避免。

4.悬空效应

这主要指政策缺乏落地生效的保障机制，政策出台后，只在政府部门之间、上下层级之间空转而未能落地。空转的可能是整个政策文件，也可能是政策文件中的部分条款。悬空效应在“三医”领域不同地区不同领域也有存在。2009年新一轮医改，中央6号文件清晰描绘了思路原则、发展方向、目标任务、工作要求等。但有的地区的操作性文件并未充分体现中央要求，或体现了中央要求但未得到贯彻落实，未取得预期效果。

这在综合监管和医保基金监管领域也一定程度存在，原因可能包括：一是政策本身的可行性问题。或脱离现实条件，缺乏可执行性；或目标不清，要求不明，基层无所适从。二是主体责任不清。一些地方在落实中央政策过程中，或责任不明不实，或缺乏考核问责标准，缺乏督办约束机制。相关部门没有执行动力或压力，或压力动力皆无。悬空效应具体表现为自上而下的官僚主义，自下而上的形式主义。其后果十分严重，不仅会损失上级权威性，损害政府公信力，也会造成政策落实的不平衡，产生政策短板。久而久之，就可能形成塔西佗陷阱，恶化后期政策的实施效果。

问题3：我国医保基金监管的长效机制建设

着眼我国医保制度、基金监管的体制机制性特点及存在问题，系统研究我国医保基金监管的解决方案，建立长效机制，不妨从以下角度进行讨论。

1.建立诉求表达与平衡机制

各种关系中，利益关系是根本。探讨医保基金监管机制建设解决方案，离不开梳理利益机制这个核心杠杆。涉及医保的利益相关方较多，最直接最核心的是医、患、保三方关系。三方关系原理不难理解，医方提供医疗服务，患者接受医疗服务，医保代表患者为医疗服务付费。医疗机构、参保者个人和医保经办机构构成医患保关系中的直接利益主体。

所谓医保领域“九龙治水”，指的是管理体制，“九条龙”并非直接利益主体，而是背后相关管理部门。按公共管理理论，“九条龙”并不一定直接、必然、自然及充分有效代表医患保全部利益。参保者需要维护其作为参保人的利益诉求，未参保者有要求参保、享受公平医保的权利，医疗服务提供方也要求获得体面的服务收入，三方都要求利益最大化。有利益诉求就要有表达渠道，多方利益产生矛盾就需要谈判和博弈。如何畅通诉求表达渠道，理性充分展开博弈，通过博弈实现各相关主体利益均衡，需要合理的制度和机制安排，其中关键就是建立各核心主体的诉求表达与平衡机制。这也是基金监管得以顺利开展的前提和基础。

2.完善监督检查机制

教育千遍不如查处一遍。基于医保领域道德风险，医保基金监管的非现场和现场监督检查，必然是长期而艰巨的任务。目前，常用的检查方法包括：日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查，“双随机一公开”检查等。建立和完善监督检查机制，不仅在于规范各种监督检查的检查对象、检查内容、启动条件、工作流程、工作要求等，还要求增强各种检查方式本身的规范性、针对性、有效性，更要求各种检查方式相互补充、相互促进，形成系统、整体、高效的监督检查体系，实现监督检查全覆盖、无死角、高效率，公平公正。完善监督检查机制，在多种检查方式中引入第三方及社会力量参与，是重要的机制创新，不仅可以补充医保部门监督检查力量的不足，更在于有针对性引入监督检查所需的财务会计、医疗药品、信息技术、法律事务等方面的专业人才，增强监督检查的专业性、有效性和公平性。

3.完善社会监督机制

人民战争是中国革命胜利的法宝。充分发挥社会力量开展医疗服务监督，打击欺诈骗保，是国际通行做法。建立社会监督机制可以鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。

社会监督的一个重要机制是举报奖励机制。2018年，国家医保局、财政部联合发布《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，各地相继出台具体实施细则，明确实施奖励的详细标准，申领、审批、发放流程等。自2018年11月国家医保局面向全社会开通举报电话以来，国家局接到欺诈骗保举报11400多起，除直接服务于国家医保局的飞行检查外，还向地方移交近1600起有价值举报线索。不少群众举报对发现骗保线索、锁定骗保证据起到关键作用。一年多来，全国已奖励举报601人次，涉及案件699个，奖励金额达到86.8万元。

同时，必要和经常性的宣传，也有利于营造医保基金公益性的社会氛围，增强全社会维护基金安全的责任。2019年4月，国家医保局在全国范围内开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，并将每年4月份定为全国打击欺诈骗保集中宣传月，建立了日常宣传与集中宣传相结合的制度化安排。

4.完善智能监控机制

智能监控是利用现代信息技术与医保大数据，利用医药学医保知识库、规则库及人工智能，实现对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控，实现医保由主要事前监管向涵盖事中事后监管转变，由人工抽单式审查向系统自动全覆盖审查转变，极大提高监管质量和效能。在全国各地普遍开展智能监控基础上，2019年国家医保局选取32个地区作为医保智能监控示范点，旨在通过示范带动效应，推动全国智能监控工作取得新突破。一是推进医保大数据向省级甚至全国集中，建设省级乃至全国集中统一的医保智能监控系统，不断提升智能监控质量和效率；二是根据欺诈骗保行为特点和变化趋势，不断完善监控规则，细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效；三是积极推广“互联网+”视频监控，探索推进人脸识别等新技术手段，实现监管关口前移，提升监管效能。

5.建立诚信管理机制

中央明确要求建立健全医疗保障信用管理体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）要求，按照依法依规、改革创新、协同共治的基本原则，以加强信用监管为着力点，创新监管理念、监管制度和监管方式，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制。

信用管理是市场经济条件下监督管理的基础。2019年，国家医保局选取16个地区开展医保基金监管诚信体系建设试点工作，重点探索诚信体系建设相关标准、规范和指标体系，相关信息采集、评分和运用等内容。一是明确医保诚信体系建设路径，完善诚信评价指标体系；二是完善医保领域“黑名单”制度，将严重违规的定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保个人列入“黑名单”，定期向社会公开发布；三是逐步建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力，实现“一处违规，处处受限”；四是推进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，开展医保法律法规政策培训，促进行业自我规范和自我约束。

6.完善综合监管机制

监管难更显建立健全综合监管机制的必要性。《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（国办发〔2018〕63号）明确要求从单项监管转向综合协同监管。具体到医保基金监管领域，需按综合监管要求，适应医保管理服务特点，建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管机制。一是进一步明确相关部门监管职能职责，避免职能交叉缺失，同时，建立和完善绩效考核和责任追究机制保障相关部门履职尽责，防止产生悬空效应；二是建立打击欺诈骗保部门协商机制，及时沟通情况、解决分歧，加强工作协调；三是加强部门间信息共享和互联互通，建立联合监管、协同执法工作机制，共同组织重大专项行动。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门根据职能职责进行处理，比如，医保部门将查实的违规违法医疗机构和个人信息，及时通报辖区内卫生健康、市场监管和纪检监察部门，由这些部门按规定给予吊销执业资格或追究党纪政纪责任等处理。

原标题：浅议医保基金监管的体制性特点、机制性问题与长效机制建设

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