“互联网 +”医保服务，警惕这5个政策风险点

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┃来源：清华医疗服务治理  廖藏宜

为了促进“互联网+”医疗这种医疗健康服务供给新业态的发展，国家在发展规划、准入、支付、监管 等方面，出台了系列指导和配套政策，“互联网+”医疗服务的发展有了清晰的顶层设计和落地路径支撑。医保服务如何迎接机遇、应对挑战，值得深思和探讨。

为了促进“互联网+”医疗的发展，从中共中央、国务院颁布的《“健康中国2030”规划纲要》到国务院印发的《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于促进“互联网+医疗健康” 发展的意见》，再到国家卫健委、中医药管理局印发的《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》，以及国家医保局发布的《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，国家及相关部委在发展规划、准入、支付、监管等方面进行了顶层设计和政策规范。目前，全国所有省市均已出台了促进“互联网+”医疗发展的实施指导意见。此次疫情期间，在国家医保局的指导下，亦有10多个省市将符合条件的互联网诊疗服务项目纳入医保支付范围。

利用互联网技术和线上平台提供健康咨询、远程诊疗、术后追踪、处方外转等服务，能够缓解大医院看病难问题，有助于优化医疗资源配置，提升医疗服务效率，实现医患良性互动，同时节约了患者的就诊时间和成本，特别是增强了常见病和慢性病患者的就医获得感。可以说，“互联网+”医疗改变了现有的医疗服务模式和传统医疗格局，将成为今后我国医疗服务发展的重要生态。后疫情时代，作为价值医疗的战略购买方，医保部门应当明晰“互联网+”医疗服务的特点，识别及防范“互联网+”医保服务的政策风险点。

“互联网+”医疗服务的主要特点

相较于传统线下面对面的医疗服务，“互联网+”医疗服务在服务方式、服务范围、服务内容、参与主体等方面主要呈现出以下特点：

其一，服务便捷且非接触。被服务对象不需要到达医院现场，通过发挥互联网医疗服务平台的线上优势，利用线上线下模式（O2O），达到方便就医目的，能够有效缓解挂号时间长、候诊时间长、取药时间长、就诊时间短的“三长一短”问题。

其二，跨越时空和去中心化。互联网医疗平台通过信息系统的互联互通，能够不分时间、不分地域、不分院区调动医生资源，解决线下就诊的时空制约问题，打破了“单体医院围墙”，实现医疗资源的有效整合和和提升利用效率。

其三，服务无边界且覆盖范围广。“互联网+”既能够覆盖到医疗健康服务链条的各个环节，包括前端的健康管理、慢病管理，中端的在线复诊、远程诊疗，及后端的康复追踪、居家医学护理观察等，也能够优化医疗服务流程，包括分诊咨询、转诊分流、预约挂号、线上付费、病人管理、药品配送等。

其四，参与主体多元化。互联网医疗平台上不仅有医患保三方，还有相关行业主管部门、家属、系统供应商、医药服务、第三方其他服务等众多利益相关人。

潜在的政策风险点

疫情期间，医保实质性地打通了“互联网+”医疗的支付环节，体现了贯彻执行党中央、国务院的决策部署，顺应时代发展和新服务业态变革，创新服务理念和服务方式，满足参保人的现实需求。但是结合上述“互联网+”医疗服务的特点，就目前的制度环境而言，“互联网+”医保服务的发展应当注意以下政策风险点。

第一，如何界定“互联网+”医保服务的边界，保证医疗服务质量。医疗不同于其他服务，是以生命健康作为标的，创新医疗服务供给模式的核心是保障医疗服务质量。鉴于“互联网+”医疗所依赖载体的虚拟性，必须保证线上诊疗的精准性、有效性和安全性。因此，医保合理确定纳入支付范围的“互联网+”医疗服务类型、病种范围、诊断标准、药品品种等政策边界，至关重要。

第二，如何真正实现“互联网+”医疗的互联互通。一方面，在保持现有信息系统稳定的前提下，需要避免各统筹区、各医疗机构间互联网医疗平台的重复建设和分散建设问题；另一方面，需要联通不同层级医疗机构之间碎片化的信息系统，解决医院和药店线上药品处方流转和共享问题，整合基本医疗和公共卫生服务两大系统之间的孤立信息。

第三，如何实现“互联网+”医保服务的有效监管。目前“互联网+”医疗的相关监管技术、制度和手段等还不成熟，“互联网+”医保服务要面临多个层面的监管难题，包括行业准入、硬件设施标准、平台系统安全、医疗服务质量、医生诊疗与用药规范、医疗机构与零售药店合理收费和费用管控、患者医疗信息安全等。

第四，如何探索符合“互联网+”医疗服务特点的医保付费方式。按照当前国家的指导政策，符合条件的互联网医疗服务是按照线上线下公平的原则配套医保支付政策。如果医保对线上医疗服务按项目或服务单元付费，在监管不到位的情况下，容易导致医保资源滥用，产生基金管理风险。另外，对于跨区域的远程医疗服务项目如何结算，也存在技术和政策层面的破题难题。

第五，如何防范大医院的“技术虹吸”风险。当前深化医改的一个重要难题是如何将集中在大医院的常见病、慢性病、多发病下沉到基层医疗卫生机构，以扭转“倒三角”的就医诊疗秩序。“互联网+”医疗对人财物技术等资源要求很高，大型医疗机构由于信息基础好、人财物资源雄厚，容易架构互联网医疗服务平台或建立互联网医院，反而是基层医疗卫生机构难有实力发展互联网医疗服务。在互联网医疗平台便利就诊和优质医生资源吸引下，参保人更容易选择大医院，引发新一轮的病人虹吸和规模扩张，挤压基层医疗卫生机构的发展空间，从而加剧当前固化的诊疗秩序。

政策风险防范

后疫情时代，“互联网+”医疗将在增强患者就医可及性、提升医疗服务供给效率、促进医疗资源合理配置等方面，发挥更加积极的作用。医保如何防范以上政策风险，规范“互联网+”医保服务的发展，笔者认为可以从以下方面进行理念思考和政策因应。

第一，强化认识，明确边界。“互联网+”医疗服务绝非是互联网平台和医疗诊治的简单“1+1”，也不仅是医疗机构把线下服务搬到线上。而是在互联网思维下，通过医保价值购买来重构传统的医疗服务供给模式，即通过互联网技术实现医疗服务在服务范围、服务内容、服务流程、服务路径和管理方式上的突破和创新。但是由于当前互联网的感知识别技术难以做到精准诊断，无法解决“望闻问切”问题，因此，应该严格准入标准，清晰界定互联网医疗“可为不可为”的医保服务边界。目前纳入医保支付范围的互联网医疗服务主要包括常见病和慢性病复诊、门慢门特处方药开具与配送，而涉及到医疗安全和临床路径变异大的非常见病、多发病和危急重症的首诊，以及镇静剂、毒麻药品等处方外流，则不宜放开政策口子，待技术规范和监管条件成熟后，再将其覆盖至各个医疗服务环节。

第二，政府主导，系统贯通。坚持“政府主导、市场运作、区域布局、业务联动”原则，打造“横向到边、纵向到底”的互联网医疗服务信息系统。“横向到边”层面，建立以居民健康档案、电子病历为核心的医疗信息系统，并实现所有层级医疗机构基本医疗和公共卫生服务信息的互联、互通、互享、互认，优化诊疗流程，助推基层首诊、双向转诊和远程医疗，消除当前的信息孤岛和碎片化问题；“纵向到底”层面，借由全国医疗保障信息平台建设，在区域平台上完成与国家和省际平台的技术对接，并不断完善和拓展“互联网医疗服务内容，实现从健康管理、临床诊疗到康复护理的“全人、全程、全生命周期”医疗服务覆盖。

第三，协议管理，依规约束。依托实体医院，加强“互联网+”医保的协议管理和医保医师制管理，防范医保资源滥用和不合理诊疗行为风险。一方面，将医疗质量、费用总控、诊疗规范等纳入医保协议，加强定点医疗机构和药店的线上协议管理，并建立相应的服务考核与退出机制；另一方面，建立医保医师制，与医保医师签订在线合理诊断、合理用药等服务协议，规范其在线诊疗行为。

第四，以技制技，过程监管。互联网所依托的大数据、云计算等技术能够通过可视化的实时数据，进行临床分析、社会分析和诊疗行为分析，为线上服务的风险预警、过程追溯和及时处置提供了监管可能。医保可以“以技制技”，强化对“互联网+”医保服务的全过程监管。事前阶段，加强医院和医生资质、网络平台安全、患者信息等方面的合规真实性等方面的审核；事中阶段，强化问诊过程、真实医嘱、合规处方、药物配送等过程可追溯性监管；事后阶段，加强电子病历、医疗质量、费用控制、分解服务、患者满意度等服务结果监控。

第五，激励付费，奖优罚劣。结合“互联网+”医疗服务特点，探索价值医疗导向的激励式付费机制，从数量付费向质量、价值付费转变，同时对诊疗过程和诊疗结果进行奖优罚劣。建议采用病种或人头服务包形式，综合考虑临床路径、价格水平、医保支付能力、患者体验等因素测算不同等级互联网医保服务定点医疗机构的服务包价值，并在合理总额预算基础上实行病种或人头打包付费，减少医疗成本和不合理的就诊次数，防止医保资源滥用。

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