健康“守门人”：医保之外，换个角度谈谈分级诊疗

┃来源：中国医疗保险  梦瑶

方庄社区卫生服务中心是全国首家挂牌成立的社区卫生服务中心，承担辖区11.07万居民的基本医疗和基本公共卫生服务工作。2010年在北京市率先开展家庭医生式服务，在签约服务中充分利用信息化技术，建立了规范化全科诊疗模式，并被北京市卫计委在全市社区卫生服务机构中推广。

作为方庄社区卫生服务中心的领头人，吴浩主任不仅身兼多职——全国政协委员、国家疾病预防控制专家咨询委员会委员，首都医科大学全科医学教授、全科医生；而且，在推进基层卫生医疗机构建设、全科医生和家庭医生发展方面有着丰富经验和独到见解。

2月6日，北京市方庄社区卫生服务中心吴浩主任多了一重身份——中央指导组防控组社区专家组组长。当日晚，他随队抵达武汉，此后的五十多天里，他在中央指导组防控组领导下带领专家组指导武汉新冠肺炎疫情的社区防控工作。

毋容置疑，2020年是不平凡的一年，尤其是对于中国的医疗界来说，新冠肺炎疫情的暴发让整个医疗卫生体系面临着前所未有的挑战。然而挑战的背后也隐藏着机遇，从大型综合性医院到基层社区卫生服务中心，各级医疗机构其实都在应对疫情的过程中寻找到了一些新的发展方向。吴浩主任所在的北京市方庄社区卫生服务中心就是其中具有代表性的单位之一。作为在北京乃至全国范围内都具有示范意义的基层医疗卫生机构，在此次疫情期间不仅很好地发挥了社区防控的“守门人”作用，实现传染源在基层早发现、早报告、早隔离；而且充分保证了疫情期间基本医疗卫生服务的可及性，仅4月份的门诊接待量就高达31000多人，保障了基本医疗供给。

“中国医疗保险”（ID：zgylbxzzs）近日对北京市方庄社区卫生作服务中心主任吴浩进行了一次访谈。这位在推进基层卫生医疗机构建设、全科医生和家庭医生发展方面有着丰富经验的基层医务工作者，向我们分享了一些在推进我国分级诊疗建设方面的3点独到见解。

观点1：武汉疫情防控为分级诊疗提供了一个很好的样本

新冠肺炎疫情对全国的医疗卫生系统提出了一个非常大的挑战，尤其对于武汉来说，在疫情增长最快的那段时期，每天有超过1.5万名患者涌向各大医院的发热门诊，全市的大型医院都处于超负荷运转的状态。“疫情确实暴露了当前医疗体系存在的一些问题，提醒我们现在的分级诊疗做的其实还不够好。”吴浩主任说到这里，却又话锋一转：“但是换个角度来看，武汉的疫情防控其实为分级诊疗提供了一个很好的样本，正因为及时开展了严格的社区防控、分级诊疗，才最终在这么短的时间里就取得了疫情防控的胜利”。

吴浩主任向我们具体介绍了武汉市是如何通过分级诊疗做好疫情防控、减少定点医院压力的。首先，第一道防线从基层铺起，社区卫生服务中心医护人员做好‘守门人’，实施分级诊疗、网格化管理，完成风险人员的管控和排查。随后，第二步就是协调，分级分类救治，由社区医务人员根据患者症状进行分型、分类，轻症患者送往方舱医院，较为严重的送往定点医疗机构，危重症患者送往火神山和雷神山等国家队医院。

吴浩主任认为，基层医疗机构的全科医生就好像球场里的守门员一样，实际上包含了两个职责——第一要把踢过来的球扑住，就是要负责服务区域范围内所有人员的疾病和健康管理；第二要把扑到球打出去，要根据患者的实际情况将其分流到相适应的专科医院/医生那里去。从这个逻辑上来看，基层的全科医生才是整个医疗体系的中心和枢纽。“而武汉的经验足够证明这样的分工协作是可行并且高效的，能够对医疗资源做好的利用。”他最后这样总结道。

观点2：医疗机构没有“上下级”之分，分级诊疗的本质在于“协作”

提起分级诊疗，我们都能想起2015年9月国办印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出的“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。但对于如何理解这一原则，吴浩主任表示，很多人是存在偏差的。“大家对于基层医疗机构的概念就是医疗水平一般，所以很多病看不了，需要转到上级医疗机构。但实际上，分级诊疗分的不是‘等级’的问题，并不是一级、二级医院就一定比三级医院差，真正划分技术水平、医疗条件、管理水平的其实是甲、乙等。”

具体来说，一级定点医疗机构通常指病床数在100张以下，是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院；二级定点医疗机构病床数在101-500张之间，是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院；三级定点医疗机构病床数500张以上，是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。由此可以看出，国家最初划分不同级别的医疗机构主要是按照其规模、功能定位来划分的，就像“小学、中学、大学”一样，在医疗体系中承担了不同的职责，彼此之间应该是分工协作的关系。“所以我们其实最好不要按照上级、下级医疗机构这样的逻辑去定义，那样会让群众潜意识里觉得一级、二级医院的水平就是不如三级医院，就更不愿意去这些医院看病了”。

同样的道理还适用于对公立医院和民营医院的区分。吴浩主任表示，“公立”和“民营”的主要区别在于其公益属性的差异，而非现在很多人认为的医疗水平的高低。简而言之，公立医疗机构的公益属性更强，所以应当像基本医保一样以“保基本”为主，用于保障普通老百姓的基本医疗需求；而民营医疗机构其实应该走更“高端”的路线，主要用来满足那些经济条件允许的患者的个性化医疗需求。“这就像政府和市场的区别，政府要做提供公共产品的主体，市场发挥有力的补充。所以公立医疗机构和民营医疗机构都要抓好自身的定位，两者相互配合满足不同人群的需求，这样才够形成一个健康的、有竞争性的医疗市场。”

观点3：基层能不能留住患者，医生和药品才是关键

虽然国家一直致力于推行以“基层首诊”为核心的分级诊疗制度，但这么多年过去，多数民众在看病就医时仍然保持着对大型医疗机构的习惯性依赖，即使是一些日常小病也倾向于到大医院看病拿药，这也就使得分级诊疗的推行一直存在根本上的障碍。

医保一直致力于通过报销政策的差异引导患者到基层医疗机构就诊。国家医保局在对人大代表的建议答复函中曾经表明，医保为推进分级诊疗和制度建设采取了一系列措施，包括：1.积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围，全国定点医疗机构中的社区及基层医疗卫生机构占比超过84%；2.明确规定参保人员必须选择1-2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构；3.实行医保差别化报销政策，适当提高基层医疗卫生机构医保报销比例，与三级医院已拉开10多个百分点；4.对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线；5.普遍开展居民医保门诊统筹，主要支付在基层医疗机构发生的医保目录内药品费用和一般诊疗费。然而从结果上来看，这些政策对于引导患者在基层就医的作用十分有限，对此吴浩主任表示,医保在推行分级诊疗中的要与医药，卫健，人事等部门协同发力才能发挥作用，群众不习惯甚至不愿意到基层就医，其根本原因在于对基层医疗机构的不信任。

这种不信任感首先来自于基层医务人员的医疗水平。吴浩主任表示，当前我们对医生的培养体系本身存在一定问题。一方面，大型公立医院的可获得的资源、发展空间要远远超过基层医疗机构，两者的待遇、晋升通道无法接轨，客观上确实造成了不同级别医务人员的医疗水平差异；另一方面，我国尚未建立完善的全科医生培养体系，全科医生相比于专科医生来说，在专业技能培养、职业规划等方面都相对薄弱，使得当前优秀的医生大多集中在专科领域。

与此同时，民众长期以来固化的认知习惯也间接造成了对基层医务人员的不信任。“我们总是习惯用上级、下级的方式去区分医疗机构，老百姓就只有‘上级医院的医生’和‘下级医院的医生’的概念，潜意识里就会觉得在基层工作的医生水平一定不如在大医院的。但实际上，医生只有全科医生和专科医生之分，如果职业培养体系建设好，在基层工作的全科医生会是最好的防治结合人才”。吴浩主任这样说道。

基层医疗卫生机构的药物配备不全是让群众产生不信任感的第二个因素，也是多年来被广泛诟病的问题。一方面，当前基本药物目录品种较少，与实际临床需求存在出入；另一方面，基层医疗机构的用药还会受到基药使用比例限制，用药选择范围小，导致患者经常面临“无药可用”。尤其对于慢病患者来说，“拿药”是其定期挂号就诊的主要原因，如果基层配备的药物不能满足患者需求，他们就只能到大医院门诊开药。由此不仅进一步加剧了患者向上级医院分流的现象，而且长此以往，也会让患者逐渐对基层医疗机构失去信任。

吴浩主任用一个很简单的例子向我们说明了“药品下沉基层”的重要性：2017年，北京市全面推开“医药分开综合改革”，调整了不同级别医疗机构的医事服务费和医保报销比例，并对部分慢病常用药品实行大医院与基层医疗卫生机构的采购、报销目录统一管理，改革后仅半年，北京一级医院及基层医疗卫生机构门诊量增加14.7%，部分地区增幅高达30％。吴浩主任向我们分析道：“为什么基层的门诊量会在短时间明显增加？是因为医务人员水平突然提升了吗？不是的，是因为药品目录上下统一了，患者在基层可以买到想买的药了，再加上医保报销比例的倾斜，患者自然而然就会流向基层了。”

采访的最后，吴浩主任表示，分级诊疗的问题已经谈了很多年，但实施的效果一直差强人意。我们要从根本上、从机制建设上去找问题，做好全科医生的培养，做好药品的下沉工作，做好医保报销的倾斜，如果把这些机制都建设好了，分级诊疗就是水到渠成的事了。

转载授权

长按二维码

进入开白群

热点推荐

中国医疗保险官方微信  ID：zgylbxzzs