侃侃门诊异地就医直接结算：全国普及，现在还差啥？

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┃来源：中国医疗保险  杨梓

“异地就医”又火了——在前段时间的2020年政府工作报告中，关于医疗保障着墨不多，但“异地就医”在其中有一席之地，“开展门诊费用跨省直接结算试点”的工作安排令很多人重新开始对异地就医高度关注，毕竟对很多异地就医参保人来讲，现在住院费用可以异地直接结算了，但是并不需要住院的小病的医疗费用也不算少，解决这部分费用，已经是他们期盼多年的心愿。

2016年底，人社部与北京等22个申请首批启动基本医疗保险全国联网和跨省异地就医直接结算的省份签订了工作责任书，国家异地就医结算系统上线，跨省异地就医直接结算工作转入落实政策、系统的部省对接和经办试运行的新阶段。当时确定的一些政策沿用至今，比如“四类可申请异地就医的人群”“就医地目录参保地待遇”和“先备案后结算”的流程等。2018年国家医保局组建后，异地就医工作又进一步发展，在原来政策基础上打了更加便民的“补丁”，比如将农民工也纳入到异地就医人群中，更改备案到医院为备案到统筹地区即可，督促各参保地化简备案流程和材料，出台可远程办理备案的渠道等等。

经过3年努力，异地就医工作在2019年取得了突破性进展。2019年，异地就医实现了住院保障待遇的全覆盖，全国所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点定点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。

在异地就医住院直接结算工作如火如荼展开之际，门诊的异地就医直接结算也加快速度提上日程：2018年长三角部分地区展开了门诊异地就医直接结算试点，2019年9月长三角地区41个城市全部纳入试点；2019年6月，京津冀门诊异地就医直接结算试点正式启动；2019年末，西南片区的四川、重庆、贵州、云南、西藏5地也正式开通异地就医门诊的直接结算。在上述三个试点地区，参保人比较领先地体验到了门诊异地就医结算带来的便利，探索得出的经验也比较有借鉴意义。

先来说一说困难。

国家先开展住院跨省异地就医结算的原因，一方面是因为住院的费用较大，先解决参保人最主要的期盼，另一方面也因为门诊的异地就医结算情况更加复杂，相比于住院更需要更妥善、更完备的管理。

首当其冲的，是各地门诊待遇的差异性巨大。我国目前多数地区的医保统筹层次较低，多数为市级，甚至县级也是广泛存在的。不同的统筹区域实行不同的政策待遇。对于异地就医的住院直接结算来说，待遇差基本在于各地的起付线和报销比例、目录略有不同；但是门诊的待遇可能区分更细、更麻烦，不仅仅有起付线、封顶线、报销比例的不同，更多细节方面也不尽相同。比如对同一个统筹地区来说，职工医保来说就有退休的和没退休的差异，甚至有些地方的政策是达到不同的年龄就有不同的区别，还有门诊特殊病或者慢性病等政策存在，以及居民医保的相关政策。同一个地区的门诊政策林林总总加起来已经十分可观，更不用提各地之间的差异。

举个例子。假如A地和B地的患者同时得了同一种慢性病，已知：1、A地患者是职工医保参保人，退休且满70岁；B地患者是居民医保；2、该病种在A地不可以门诊报销，在B地可以门诊报销，且超过70岁报销比例更高；3、A地患者去B地异地就医，B地患者去A地异地就医；4、结算政策是就医地目录和参保地待遇。求：计算两位患者不同结算差异时候的心理阴影面积。

是不是看得有点懵？以上这个例子并不严谨，实践中，医保部门面对的门诊异地就医差异情况只能比例子里更加复杂。

其次，各地医保信息系统建设水平也不一致，地区之间信的数据难以相互对接。数据不能互通，就相当于鸡同鸭讲，你的数据我看不懂，我的数据你也弄不明白，在异地就医的相互结算过程中带来较大的困难。

再次，门诊的就医虽然单笔来看并没有住院那么大额，但是次数多，结算量大，要求时效性强，对于医保信息系统的承载力、运算速度和效率要求就更高。参保人如果是进行住院的异地结算，住院时间较长，容错率较高，可能刷卡结算遇到系统不稳定的时候，一次不成功还可以等待下一次，一天不行就等下一天；但是门诊结算发生的时间往往只有几十分钟到几个小时，系统需要十分稳定、畅通，容错率相当低。

再来看一看试点地区的办法经验。

首先是针对各地待遇政策差异大的情况，长三角的解决方式是分批次逐步推进试点范围，以及在结算经办的过程中灵活应对。

在门诊异地就医直接结算开展之初，长三角三省一市选择基础管理相对较好、医保门诊报销模式相对接近的统筹地区参与首批试点，经过共同协商，确定了“1（上海）+8（江苏省南通、盐城、徐州，浙江省省本级、嘉兴、宁波，安徽省滁州、马鞍山）”为首批试点地区。之后，随着各地条件不断成熟，继续扩展覆盖范围，2019年4月-6月，江苏、浙江两省所有市级统筹区全覆盖纳入，安徽具备条件的4个市级统筹区联网，上海主要医疗机构全部纳入；到9月，安徽剩余市级统筹区实现全覆盖，上海设有门诊的公立医疗机构全部纳入，实现了门诊异地就医直接结算在一年时间全面覆盖长三角地区的目标。

长三角地区的异地就医结算政策沿用了国家的住院异地就医结算规则，即“就医地目录、参保地待遇”，但是并没有因为直接结算的开通就立刻停止原有的报销渠道，在过渡期间，参保人仍然可以自行垫付门诊费再回参保地手工报销。这在各地待遇不一致的情况下，给了参保人选择的余地。

第二，各地区之间的信息互通，在国家医保局出台标准编码之后成为了可能。医保苦无标准编码久矣。2018年8月，国家医保局刚成立不久，便着手启动了15项医保信息业务编码标准的制定工作，2019年6月，疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等4项编码标准数据库和动态维护平台率先上线。9月26日，国家医保局又公布了医疗保障基金结算清单、定点医疗机构、医保医师、医保护士、定点零售药店、医保药师、医保系统单位、医保系统工作人员、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保日间手术病种等11项医保信息业务编码规则和方法，同时，在国家医保局网站上开通了“医保信息业务编码标准数据库动态维护”窗口。至此，医保全部编码标准均已出台上线，将于2020年在全国落地。15项编码标准为各试点地区的数据互认以及结算和监管提供了强有力的技术支撑。

第三，提升信息化支撑。国家异地就医结算平台给了各试点地区很好的借鉴，各地不约而同地在国家平台的基础上建设本地区结算系统平台，探索优化备案、异地就医等流程，积极利用互联网+等方式，方便群众异地备案、就医取药以及支付结算。

接下来我们来看一看试点地区的成果。

试点地区的门诊直接结算人次已经破百万。

根据国家医保局近日公布的信息，截至4月底，京津冀、长三角、西南五省跨省异地就医门诊费用累计直接结算103万人次，医疗总费用2.41亿元，医保基金支付1.41亿元。其中长三角地区联网定点医疗机构达5617家，累计结算102.61万人次，医疗总费用2.4亿元，医保基金支付1.4亿元。西南五省首批试点开通149家联网定点医疗机构和321家联网定点药店，累计就医购药个人账户直接结算3943人次，医疗总费用85万元，医保基金支付83万元。京津冀地区累计结算323人次，医疗总费用9.53万元，医保基金支付3.06万元。

不过值得注意的是，三个试点地区的涵盖试点人群口径并不相同。覆盖面最完善的是长三角地区，包括上海、江苏、浙江、安徽4省市的所有参保人；西南五省目前试点地区覆盖重庆、四川省本级和成都市、内江、自贡、南充、广安、达州、攀枝花、云南省本级和昆明市的城镇职工参保人员，贵州省本级铁路和电力系统参保人员，尚未涵盖居民医保的参保人，且主要涉及到的是个人账户的跨省普通门诊和药店购药费用的结算；京津冀地区的覆盖程度在二者之间，首批试点覆盖了北京和天津基本医保参保人员，以及河北省本级、保定市、廊坊市、邯郸市和雄安新区职工医保参保人员。

最后，还有一些话题需要探讨。

其一，想要门诊异地就医持续推进，各地待遇的规范与统一还是要尽早提上考虑日程。各地待遇的复杂多样已经给试点地区带来了相应的麻烦，如果放眼到全国，所有统筹地区的政策条件都放在一起的话那得别提多热闹。虽然各统筹区域经济情况、医疗水平、参保人医疗需求等等方面并不一致，医保的待遇标准实施细则也应因地制宜，做不到完全一致，但在更高层面的待遇政策框架应该捋顺，做到大的规则尽量统一。2019年7月，国家医保局面向全社会公开征求《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》，从起付标准、支付比例、支付限额、倾斜政策等角度予以统一，若全国清单正式出台落地，我国医保的公平性和可持续性将大幅度提升，相信门诊异地就医直接结算的很多问题也会迎刃而解。

其二，开通门诊异地就医直接结算，会加剧大城市的虹吸效应，让小城市的医保基金加速流失吗？其实这个问题在住院异地就医直接结算施行的时候就有很多人提出过，但是几年运行下来，并没有数据表明小城市会造成较大的医疗费用上涨。我们不妨大胆推测一下，一来医疗是刚需，异地就医只是释放了参保人的合理医疗需求，如果本地的医疗机构并不能够治好患者的病，那么就算患者只能去异地自费，也还是会选择去医疗质量更好的地方看病，实际上没差；二来大城市的医疗服务更加规范，收费也比较透明，从实践来看可能并不比在小地方看病花费更贵；三来并不是所有异地就医的人都是由小城市流向大城市，从长三角的门诊直接结算情况来看，截至2019年上半年，直接结算总量为11万人次，其中上海参保人在其他三省的结算人次为4.6万，与三省在上海结算比例为1:1.4，而在开通门诊异地就医直接结算前，这一比例达到了1:10，对于上海参保人来讲，受益人数大幅提升。

其三，监管要跟上。在目前医保基金监管的工作中，有几个领域一直是重点，其中门诊费用和住院异地就医费用的监管都赫然在列，可想而知如果门诊异地就医开通，可能效果不仅仅是1+1=2，将给医保部门的监管带来更大压力。这也是一个更加宏大的话题，需要从有规可依、有规必依、加强队伍水平提高业务能力、利用好信息化工具等等角度共同努力。关于这个话题，如果下次有机会，我们不妨再单独展开来聊一下。

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