这里被国家列为医保智能监控示范点！秘诀是……

辽阳市医保中心着力打造便民服务措施、智能监管系统、廉洁服务体系，强化权力制约评估，提升服务管理效能，扎实推进行风建设。2018年被市整顿办事难专项行动领导小组列为先进典型。2018年底和2019年10月份，国家医保局先后两次来辽阳市检查督查，对打击欺诈骗保、智能化监管、窗口服务等工作给与充分肯定和表扬，并将辽阳市确定为全国医保智能监控示范点。

01

着力打造便民服务措施

针对群众反映医保住院程序繁、转院难、报销周期长等问题，从2018年5月份起，先后推出两批共15项“放管服”改革措施。包括改造医保窗口、设立总服务台和信访接待室，取消医保手册，取消特病手册，畅通异地急诊急救备案渠道，拓宽异地医疗办理途径，下放省内转院批准权，下放汤河及慈善医院治疗病种审批权，公开医院、药店、社区服务站申办医保定点条件和程序，取消定点医院、药店和社区服务站医疗费用拨款单据，推行城镇职工超限额保险和城镇居民大病保险即时结算，缩短转诊人员回本市手工报销周期，实行外伤网上申报，将高值药品审批改为医疗机构网上备案，省内外转院异地医疗全部开通即时结算，全面清理办理医保证明，开发推广辽阳医保微信公众号等。这15项改革措施的突出特点：一是力度大。在辽阳医保中心成立的历史上具有开创性，在全省同行业具有领先和示范意义。二是范围广。涵盖了医保经办从参保缴费、待遇支付到监督管理全过程。三是受众多。惠及全市城镇职工医保66万参保人，城乡居民101万参保人，惠及医保协议单位的广大定点医院、药店和社区卫生服务站。还助力医保经办机构协议单位管理信息化和现代化。两年来直接受益445300人次，社会反响强烈。

认真落实国家医保局新冠肺炎防治两个确保的工作要求，遵循市医保局的部署，推行“不见面”办理医保业务，预付定点医院周转金400万元，预付药店周转金260万元，扩大医保目录范围，延长门诊特殊病种慢性病患者开药处方时间，减征参保单位医保费，全力保证疫情期间医保经办业务开展。

02

着力打造智能监管系统

针对医保定点医院、药店点多面广，监管难度大，骗保违规时有发生的状况，充分利用现代化监管手段，通过线上监控与现场监管相结合，强化临床行为的过程监控，丰富大数据分析维度，全面提升监控效率。2019年5月份，被国家医保局确定为“两试点一示范”智能监控示范点，成为全省唯一入选此项试点的城市。

一是应用远程视频监控系统。全市585家定点药店和71家社区卫生服务站安装并运行远程视频监控系统。2018年以来共查出问题数据4048条，下发药店违反医保协议通知书95份，约谈限期整改90家，警告121家次，暂停医保服务资格54家次，扣除保证金55余万元，定点药店违规数据明显下降。2018年以来药店年平均刷卡金额下降25.6万元，下降率37%。

二是应用人脸识别智能监控系统。78家定点医院安装并运行人脸识别智能监控系统。2018年到2019年定点医院平均住院率由2017年的28%降到23%，住院人次年平均下降19589万人次，杜绝了冒名顶替行为，患者在院率明显提高，挂床住院现象明显减少。

三是开展第三方智能审核监控工作。28家二级以上医院安装并运行电子病历智能审核系统。自运行以来共发现违规17478例，已追回定点医院违规费用946.45万元。两年来查处定点医院违规案例108家次，其中暂停定点服务资格6家，暂停科室服务资格60家，暂停医务人员服务资格105人。两年来累计节省医保基金支出7000万元，智能监管成果明显。智能监控项目运行费用纳入政府预算，保证长远建设和发展。智能监控工作在国家32个试点省份城市中，位居前列。两年来，先后有9省35个城市来辽阳市考察交流。

03

着力打造廉洁服务体系

针对部分科室权力运行缺乏有效制约的状况，着力打造廉洁服务体系。

一是建立党风廉政建设责任制，实行廉政问题一票否决，落实一岗双责制度。二是建立中心24项规章管理制度，规范会议、请销假、劳动纪律、公务用车、经费管理。三是出台内控制度实施细则，建立结算与审核业务相分离，财务管理与业务管理相分离，科室内部岗位设置不相容的监督制约机制。四是对信息系统权限全面清理，按照岗位不相容原则，逐项梳理，登记备案，杜绝超级用户。五是加强重点岗位管理，建立门诊特殊病种专家审核和公示制度，建立个人帐户划拨、基金支付等重点岗位双重审核制度。六是建立好差评制度，让参保人来评价服务。

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