新时期下医保制度改革影响药价形成机制的3个逻辑

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┃来源：中国医疗保险  梦瑶

药品价格管理制度改革一直是我国深化医药卫生体制的重要研究命题。国务院2019年底深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》就标明了药品价格改革在医改中的重要地位。

然而，虽然我们国家已经在多个文件中明确了“推动形成以市场为主导的药品价格形成机制”，并且已经就药品集中采购政策和医保支付政策作为形成价格的两大手段达成了共识。但在很长一段时间内，传统药品集中采购模式一直难以做到“招采合一”“量价挂钩”，并未能从根本上解决药品价格虚高问题，医保支付政策也未能充分调动医药服务提供方降低药价的积极性，改革始终处于“治标不治本”的层面。要从根本上解决药品价格虚高，就要在改革以医疗机构为核心的药品供应链终端的同时，改革药品供应链的上端和中端，充分发挥医疗、医保、医药对价格引导的联动作用。

国家医疗保障局的组建为药品价格改革提供了一个新契机。2018年机构改革后，“医保”的内涵由过去的“医疗保险”转变为现在的“医疗保障”，不仅在内涵上极大地扩展，亦是职能的全面整合与全新定位。根据《关于国务院机构改革方案的说明》中关于建立国家医保局的两个方面的考虑：一是完善医疗保障制度，提高保障水平，确保基金合理使用；二是统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”的改革，更好地保障病有所医。可见，新时期的“医保”不仅要继续提供基本保障，既要发挥医疗保障对医药卫生体制改革的外部引导作用和“第三方”约束作用。而对于药品价格改革来说，新时期医保制度改革的影响主要体现在以下3个方面：

1

“全民医保”为政府宏观地、间接地调控医药卫生领域提供了组织基础和经济基础。

《2019年医疗保障事业发展统计快报》显示，截至2019年底，全口径基本医疗保险参保人数超过13.54亿人，参保覆盖面稳定在95%以上，在这种情况下，社会对医药卫生服务的总需求也将很大程度上收到医保基金总预算的影响，医保基金也已经有能力调整医药卫生市场的运行规则。同时，国家医保局整合原来分散在人社部、卫生计生委和民政部的城镇基本医疗保险、新农合和医疗救助职能，使得医保基金的使用更加集中。据估算，国家医保局掌握的医保基金预算将超过全国医疗费用的65%，医保基金成为了我国医药卫生市场的最大买方，这种庞大的“体量”使得医保部门能够充分发挥“团购”的优势，无疑会对药品现有价格体系带来明显冲击。

2

医保部门在职能上将药品价格管理和采购整合起来，影响药品价格形成机制的两大要素得以衔接。

在政府管制药品价格的时期，药品价格管理职责隶属于国家发改委；放开政府管制后，形成药品价格的两大政策——集中采购和医保支付分别隶属于国家卫健委和人社部，这种职能上的分割导致两项政策难以形成共同引导药品合理价格形成的“合力”。国家医保局组建后，将原本分散于三个部门的药品价格管理职责整合到一个部门下，从根本上打破了制度衔接的壁垒，进而充分发挥医保对药品价格的引导作用。

对此，2019年12月发布的政策文件《关于做好当前药品价格管理工作的意见》明确提出了三点要求：一是深化药品集中带量采购制度改革，坚持“带量采购、量价挂钩、招采合一”的方向，促使药品价格回归合理水平；二是探索实施按通用名制定医保药品支付标准并动态调整；三是健全公开透明的医保药品目录准入谈判机制。

3

将药品价格改革融入医保制度改革的大框架下，能够与其他政策结合，更加系统地推进改革。

医保制度改革是一盘大棋，各项具体政策之间并非孤立存在，而是彼此联系、互相影响的，如果不能在改革过程中用整体、系统的眼光去看待，势必会导致各项政策之间的不协调甚至冲突，药品价格领域多年来的积弊也部分由于此。新时期的医保制度改革在医保部门的组建下，能够以全局的眼光统筹部署包括药品价格改革在内的各项改革工作，最大程度地实现政策间的协同。

比如医保目录调整、药品集中采购与医保支付标准与之间，这三项政策早先基本处于割裂状态，甚至“医保支付标准”的概念也以模棱两可的方式存在了好多年，但现在，它们之间的关系已经逐步理顺，并开始发挥协同作用：1.独家药品通过医保准入谈判的方式确定支付标准，以建立《药品目录》准入与医保药品支付标准的衔接机制；2.非独家品种通过国家组织药品集中采购、准入竞价等方式确定支付标准，以建立医保支付标准与药品集中采购价格的协同机制；3.目录内药品按规定应纳入当地药品集中采购范围，推动建立“目录准入一批、集采降价一批”的衔接机制。

再如药品集中采购和按疾病诊断相关分组付费两项政策，前者借助市场竞争、以量换价等机制挤压药品价格中的水分，合理降低药价；后者则建立了疾病诊疗中医疗服务、药品、医用耗材等各项费用“打包付费”的医保支付模式。在两项政策的组合下，不仅让医疗机构有参与药品议价的动力，而且能让其有可能从医保基金中获得一定结余并用于内部绩效再分配，进而推动医院薪酬改革。

未来，医保将越来越多地参与到医药产品市场价格形成的过程中，这不仅是促进医药价格回归理性水平的有效手段，也是医保提高基金使用效率、提升治理水平的必经之路。

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