守好百姓“救命钱”，医院如何自我监管?

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来源：中国医疗保险

作者：丁海霞  江苏省人民医院医疗保险处处长

在全民医保体系下，医院对医保服务行为的有效监管对医保基金的安全和可持续运行具有重大意义。全力保障医保基金安全是医院医保管理的重要目标。在当前形势下，加强医院自我监管，构建院内医保监管体系尤为重要。结合实践，笔者认为，有效的院内医保监管体系需涵盖完善的管理制度、多样的宣传方式、实时的信息监管和畅通的反馈机制。

首先，建章立制是医院管好医保基金的重要保障。在制度建立上，通过制定费用管理制度，明确管理方式及标准，实现费用的精细化管理；制定医保服务行为管理办法，明确医保服务要求，实现行为规范化管理；制定院内稽核管理办法，明确院内监管主体及模式，实现自我监管体系完善。同时，成立医院医保服务行为管理委员会、建立科室医保分管主任和联络员制度，形成院科两级医保管理体系，推进临床医保工作高效落实。

其次，多方式宣传是落实基金监管的基础工作。医院应通过多种形式丰富宣传途径，既有科室巡讲、重点科室及重点人员宣教等传统方式，也要不断推出医保早查房、医保点评会、医保季度例会、医保法律法规专题会等创新方式，围绕“严格规范行为、合理管理费用”，通过不断加强政策法律解读和典型案例警示，全面营造医保管理氛围。

第三，有效的信息监管是实现科学监管的重要手段。具体包括：通过医保费用监管系统实现科室费用实时管理；通过重点医保服务行为事前提示程序实现行为实时规范；创新引入DRG系统医保管理，监管延伸至医疗组，实现费用同质化比较、行为精准化监控，全面实现医保精细化管理，等等。

第四，畅通的反馈机制是确保管理成效的重要保证。通过建立医保科主任日常联系机制，实现科室医保费用行为管理及时反馈、科室医保问题及时协调解决，以此来争取各科室的理解支持，提升医保管理成效。

随着国家医保局基金监管工作的深入开展，重视行业规范、聚焦医疗行为监管已逐渐成为医院管理重点内容，同时医院内部也在不断加强有效管理，促使院保双方形成良性互动。应该说建立健全国家综合医保监管体系、创新监管长效机制已经成为当前所有医保人面对的重大课题，笔者从医院医保管理角度，对基金监管提出以下建议：

首先，强化医保监管制度体系建设并明确规范内涵；其次，明确医保监管规则，推进信息化规则管理，由事后审核逐步过渡到信息化事中乃至事前规范，实现监管效率有效提升；第三，深入推进医保诚信体系建设，营造全社会医保诚信氛围，将医保监管纳入社会信用体系建设；第四，推进医院医保管理职能提升，全力推进医院医保管理向更加规范化、精细化方向发展；第五，院保双方增进沟通、探索谈判，共同梳理并细化目前医保监管中存在的重点任务及应对措施。

我们相信，在国家医保监管体系建设过程中，医院将不断强化自我监管意识，充分发挥主动性，全力配合各级医保监管部门，共同推进国家医保监管制度的完善与发展。（ZGYLBX2020-4）

原标题：强化自我监管，提升医院医保服务质量

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